Versicherung verlangt Entbindung des behandelnden Arztes von der Schweigepflicht

Online-Rechtsberatung
Stand: 12.06.2012
Frage aus der Online-Rechtsberatung:

Wir haben seit 20 Jahren eine private Krankenversicherung auch für Zahnbehandlungen (100%) und Kieferorthopädie (80 %).

Anlässlich einer Implantatversorgung verlangt nun die Versicherung eine Erhebung von Gesundheitsdaten und Entbindung der Schweigeplicht des behandelnden Kieferorthopäden in einem Umfang, der weit über den vorliegenden Behandlungsfall hinausgeht (Gesamtstatus aller Zähne). Diese Unterlagen soll auch an Externe zur Prüfung der Leistungspflicht weitergegeben werden.

Ich bin der Meinung, dass die Leistungspflicht sich aus dem Vertrag ergibt und an der Versorgung verlorenener Zähne als medizinische Notwendigkeit doch kein Zweifel besteht. Implantate sind ein anerkanntes Heilverfahren. Einschränkungen auf bestimmte alternative Methoden sieht der Vertrag nicht vor. Genau das strebt die Versicherung aber offensichtlich an.

Soll ich angesichts der überzogenen Forderungen überhaupt einer Entbindung von der Schweigepflicht zustimmen und damit indirekt auch das Recht zur medizinischen Überprüfung der Erstattungspflicht anerkennen? Müssen Daten über Zähne, die nichts mit diesem Erstattungsfall zu tun haben, übermittelt werden, um Nachteile für mich zu vermeiden - obwohl der Versicherung seit 20 Jahren Erstattung der zahnärztlich Leistungen mit allen Befunden des normalerweise behandelnden Zahnarztes mit allen Befunden und Diagnosen hat?

Der Verpflichtung zur Einreichung eines Kostenvoranschlag der Behandlungs-
kosten bin ich nachgekommen, obwohl der Betrag knapp unter der verpflichtenden Grenze von 3000 € liegt.

Antwort des Anwalts

Sehr geehrter Mandant,

zunächst ist es ja nicht so, dass die privaten Krankenversicherungen nur das medizinisch Notwendige zu erstatten haben - vielmehr geht die Erstattungspflicht dahin, dass auch medizinisch sinnvolle Behandlungen, die sich insbesondere auch im Bereich der Profilaxe abspielen und spätere Behandlungen vermeiden helfen, laut Rechtsprechung erstattungsfähig sind - hierzu gehören z.B. auch homöopathische Behandlungen, seit einiger Zeit Akupunktur und selbstverständlöich auch der Bereich der Implantologie. Sofern daher die Implantatversorgung die nachhaltigste und zahnmedizinisch einwandfrei indizierte Art der Behandlung ist, dürfte an der Eintrittspflicht der Versicherung kein Zweifel bestehen.

Wenn Sie die Entbindung von der Schweigepflicht verweigern, riskieren Sie eine Ablehnung wegen versagter Mitwirkungspflicht, die sich aus Ihrem Vertrag mit der Versicherung ergibt: danach müssen Sie alle Informationen zur Verfügung stellen, die dem Versicherer zur Prüfung seiner Eintrittspflicht dienen. Hier gilt natürlich das Prinzip der Sachnähe - Fragen etwa zu anderen - fachfremden - Erkrankungen müssen Sie nicht beantworten. Auskunft über den gesamten Zahnstatus ist jedoch zulässig und auch üblich gerade im Bereich der Implantologie, um eine Prognose über die Haltbarkeit etwa des Kiefers, dem Status anderer Zähne ( sind dort ähnliche Maßnahmen in Zukunft zu erwarten? ) zu erstellen.

In diesem Zusammenhang hat die Versicherung das Recht zu prüfen, ob andere, weniger kostenträchtige Maßnahmen in Betracht kommen: dazu ist sie ihrer Versichertengemeinschaft auch verpflichtet. Sie müssen sich allerdings nicht auf eine Alternativbehandlung verweisen lassen, die riskanter, weniger erfolgsversprechend oder medizinisch nicht anerkannt oder geprüft ist.

Fazit: Stellen Sie an die Versicherung die konkrete Frage nach dem "Warum" eines solch umfassenden Auskunftsersuchens: dazu ist sie nämlich ihrerseits verpflichtet.

Bei der vorliegenden Antwort, welche ausschließlich auf Angaben des Kunden basiert, handelt es sich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes zum Zeitpunkt der Anfragestellung. Diese kann eine umfassende Begutachtung nicht ersetzen. Durch Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen kann die rechtliche Beurteilung völlig anders ausfallen.

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