Krankenversicherung erstattet Kosten nicht

Online-Rechtsberatung
Stand: 25.10.2013
Frage aus der Online-Rechtsberatung:

Ich bin seit ca. 20 Jahren privat bei der DKV versichert, ohne Wahlleistung Chefarzt-Betreuung. Bei einer Notaufnahme mit anschließendem Krankenhausaufenthalt im März diesen Jahres habe ich der Wahlleistung Chefarzt-Betreuung zugestimmt, da mir anläßlich eines Krankenhausaufenthaltes vor mehreren Jahren die Grundleistungen des Krankenhauses von der DKV erstattet wurden, die Chefarzt-Leistungen habe ich selbst bezahlt. D.h. ich habe nur eine Rechnung vom Krankenhaus erhalten, Absender Chefarzt und die DKV hat mir den Anteil erstattet, der üblicherweise ohne Chefarzt-Betreuung von der DKV erstattet wird.

Mit diesem Hintergrund hatte ich im März einer Chefarzt-Betreuung zugestimmt, die Zusatzkosten wollte ich auch dieses Mal selbst tragen.

Fakt ist, dass nun Rechnungen vom Krankenhaus gekommen sind über alle an mir und mit mir durchgeführten Leistungen außer dem Bett. Zusätzlich eine Rechnung vom Krankenhauslabor - ebenfalls als Absender der Chefarzt. Diese Rechnungen sind mir in voller Höhe von der DKV nicht erstattet worden mit dem Hinweis, dass es zwischenzeitlich eine Regelung gäbe, wonach dem Krankenhaus pro Patient eine Fallpauschale überwiesen wird. Dies wurde mir dokumentiert.

Frage 1) ist dieser Vorgang so korrekt und ich muss alle Leistungen zahlen, wo der Chefarzt als Absender draufsteht, auch wenn dies nicht durch ihn durchgeführt wurde - schon gar nicht die Laborarbeiten.

Frage 2) Wenn dies so korrekt sein soll hat das Krankenhaus für mich eigentlich doppelt kassiert. Fallpauschale von der DKV und alle Leistungen nochmals von mir mit erheblich höheren Beträgen, da Chefarztabrechnung.

Hier stimmt was nicht.

Antwort des Anwalts
  1. Persönliche Leistungserbringung durch den Chefarzt
    Grundsätzlich ist der Chefarzt nicht verpflichtet, sämtliche Leistungen persönlich zu erbringen, um diese als Chefarztleistungen abrechnen zu können. Es kommt aber auf den Einzelfall an, so dass sich eine konkrete Überprüfung der erbrachten Leistungen und der damit verbundenen Abrechnung empfiehlt. Grundsätzlich ist die aus dem Dienstvertragsrecht folgende Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung mit der Verpflichtung zur eigenhändiger Tätigkeit nicht vollständig identisch. Zwar hatte gemäß § 613 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) der zur Dienstleistung Verpflichtete die Dienste im Zweifel in Person zu leisten. Den Wortlaut der gesetzlichen Vorschrift finden Sie über den nachfolgenden Link im Internet:

http://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__613.html

Diese Voraussetzung gilt grundsätzlich natürlich auch für den Chefarztvertrag. Hier gibt es allerdings die Besonderheit, dass insbesondere bei der stationären und teilstationären Behandlung der Chefarzt, mit denen eine entsprechende Zusatzvertrag abgeschlossen worden ist, nicht jeden einzelnen Behandlungsschritte persönlich ausführen muss. Das Oberlandesgericht Hamm ist zu dieser Problematik der Auffassung, es liege in der Natur der Sache, dass dies nicht möglich ist (OLG Hamm OLGR 1995,163).

Andererseits reicht es jedoch nicht aus, dass der Chefarzt lediglich die Oberaufsicht über die grundlegenden Entscheidungen zur Behandlung des Wahlleistungspatienten selber führt, dass er deren Vollzug überwacht und nur entsprechende Weisungen erteilet (so OLG Hamm NJW 1995,2 420). Grundsätzlich genügt es aber, dass der Chefarzt die wesentlichen Maßnahmen zur Diagnose und zur Behandlung des Patienten individuell anordnet, deren Auswirkungen beobachtet und dafür die persönliche Verantwortung trägt.

Die Hauptleistung, um derer willen der Patient den Chefarzt mit diesem Fachgebiet aufgesucht hat, muss dieser jedenfalls persönlich erbringen, also zum Beispiel die Operation (so OLG Stuttgart, MedR 1995,320). In den konservativen medizinischen Fächern, also zum Beispiel im Bereich der Pädiatrie, der Neurologie und der Inneren Medizin muss die gesamte Behandlung von der Diagnostik bis zum Ende der Therapie als Hauptleistung bezeichnet werden. In diesen Fällen erwartet der Patient zurecht, dass Ihnen der Wahlarzt persönlich untersucht, die täglichen Visiten in der Regel selbst durchführt und die Regie der Gesamt Diagnostik und Therapie erkennbar in der Hand behält.

Grundlage der Abrechnungswahl ärztliche Leistungen ist § 4 GOÄ. Den genauen Wortlaut der Vorschrift finden Sie über den nachfolgenden Link im Internet:

http://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/__4.html

Die Norm geht von "eigenen Leistungen" des liquidierenden Arztes aus.

Es ist also in der Tat zwar nicht so, dass in Ihrem Fall sämtliche Leistungen durch den Chefarzt erbracht werden mussten. Allerdings müssen die vorlegenden ärztlichen Abrechnungen konkrete darauf untersucht werden, ob Sie eine persönliche chefärztliche Behandlung/Betreuung erwarten durften oder nicht. Dies können Sie gegenüber der Klinik natürlich dann auch beanstanden. Der pauschale Einwand, der Chefarzt selbst habe Sie nicht behandelt, wird allerdings nicht durchgreifen.

Der Chefarzt Dr.Uebis ist überwiegend im Bereich der Kardiologie, Pneumologie und internistische Intensivmedizin (insbesondere Dialyse) tätig. Nach meinem Dafürhalten darf man als Patient erwarten, insbesondere wenn man im Rahmen einer Notfallbehandlung auf diesem Gebiet stationär behandelt wird, dass der Chefarzt auch persönlich behandelt, wenn diese Wahlleistung vereinbart worden ist. Dies ist offensichtlich in Ihrem Fall nicht so geschehen. Allerdings fehlen mir konkrete Angaben über die erbrachte Behandlung, so dass dies nur eine erste Einschätzung und noch keine abschließende Beurteilung ist.

  1. Fallpauschale
    Der Tarif K 95. DKV mit in Ziffer 4.1 vor, dass Sie bei stationärem Aufenthalt „allgemeine Krankenhausleistungen" erstattet bekommen. Die Tarifbedingungen finden Sie über den nachfolgenden Link im Internet:

http://www.dkv.com/downloads/mydkv/BDK70356.pdf

In den Versicherungsbedingungen ist dies am Ende unter der Rubrik "Wichtige Informationen zu K 95" nochmals konkretisiert. Aus der von Ihnen übersandten Abrechnung der DKV vom 16.5.2012 ergibt sich, dass auf die Rechnung des Klinikums Aschaffenburg vom 3.5.2012 die jeweilige Fallpauschale in Höhe von 3683,39 € gezahlt wurde. Üblicherweise stammte die Vergütung der Krankenhäuser mit Fallpauschalen aus dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dies schließt allerdings nicht aus, dass eine entsprechende Anwendung auch in einem privaten Versicherungsvertrag (PKV) vereinbart werden kann. Aus den Versicherungsbedingungen K 95. DKV ergibt sich eine solche Vereinbarung nach meinem Dafürhalten aber nicht.

Ich würde ihnen daher empfehlen, bei der DKV nachzufragen, aus welcher Vorschrift Ihres Versicherungsvertrages bzw. der Versicherungsbedingungen sich ergibt, dass die DKV nur die Fallpauschale erstattet. Möglicherweise gibt es noch eine andere Art der Abrechnung, die für Sie günstiger ist. Denkbar wäre auch, dass es seit Ihrer letzten Behandlung einen Tarifwechsel gegeben hat, der dazu führt, dass die Leistungen nun anders erstattet werden. Aus dem vorliegenden Unterlagen kann ich dies allerdings nicht beurteilen.

Hinsichtlich der Abrechnung des Krankenhauses ist festzustellen, dass die Chefarztbehandlung eine Wahlleistung ist, die gesondert neben der normalen Vergütung vereinbart ist. Dabei ist es unerheblich, welche Leistungen vereinbart oder erbracht wurden.

Daher hat das Krankenhaus meiner Ansicht nach das Recht, die Fallpauschale gesondert neben den Wahlleistungen abzurechnen. Dies allerdings unter der Maßgabe, dass tatsächlich eine Fallpauschale von der DKV erstattet werden muss, was in dem vorliegenden Fall aufgrund der mir vorliegenden Unterlagen nicht zweifelsfrei festzustellen ist.

Bei der vorliegenden Antwort, welche ausschließlich auf Angaben des Kunden basiert, handelt es sich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes zum Zeitpunkt der Anfragestellung. Diese kann eine umfassende Begutachtung nicht ersetzen. Durch Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen kann die rechtliche Beurteilung völlig anders ausfallen.

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