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Rechtlich gegen Bescheid von Krankenkasse vorgehen - Erfolgschance?

Online-Rechtsberatung von Rechtsanwalt Dr. Dietmar Breer
Stand: 05.10.2011

Frage:

Ich habe mich zum 01.12.2010 selbständig gemacht. (Einzelunternehmen - Lebensstilberatung, Arbeitszeit zwischen 15-20 Std/wöchentlich. Ich bekam Gründungszuschuss bis Ende August.) Zuvor war ich bereits bei der Techniker Krankenkasse versichert und bin auch nach der Selbständigkeit weiter als freiwilliges Mitglied dort geblieben. Von Anfang an habe ich genauestens darauf geachtet, alle relevanten Daten bzgl. Info/Beitragsberechnung aktuell zu melden. Vor der Selbständigkeit waren mein Mann und ich sogar zu einem persönlichen Termin bei der TKK Geschäftsstelle in Friedrichshafen (Ende Oktober/Anfang Nov. 2010), wo wir uns informieren ließen bzgl. der Selbständigkeit - u.a. ging es auch ausführlich um das Thema, dass mein künftiger Mann privat versichert ist bei der DKV und er keine Möglichkeit mehr hat in die gesetzliche Kasse zurück zu kommen. Ende Januar habe ich geheiratet und auch dies umgehend der TKK mitgeteilt. Des weiteren wusste die TKK, dass mein Mann über der Beitragsbemessungsgrenze liegt und es wurde mehrfach telefonisch! seitens der TKK bestätigt, dass sich der Beitrag nicht verändert und günstig bleibt, solange ich den Gründungszuschuß erhalte.

Ich frage mich, ob persönliche Lebensdetails eines Beratungsgespräches bei einer Krankenkasse nicht protokolliert und in die Akte des Versciherungsnehmers übertragen werden! Spätestens nach Durchsicht hätte man im Januar feststellen müssen, dass es ein Gespräch mit dem Thema künftiger Ehemann privat versichert - gab! Es hieß mehrfach - erst nach Ablauf des Zuschusses, sei das Einkommen meines Mannes relevant. Ich kann mich nicht erinnern, ob explizit von der TKK nochmal danach gefragt wurde, ob mein Mann privat- o. freiwillig versichert ist und ich wusste nicht, dass dies relevant sein soll. Durch das persönliche Gespräch vorab hätte die TKK das selbst wissen müssen.Es war mehrfach ein Thema über welches ich mich bei der TKK versicherte, dass die Beiträge aktuell sind und mir keine Nachzahlung blühen sollten. Nun lief Ende August der Gründerzuschuss aus und ich kam wiederum auf die TKK zu, um die neuen Beiträge aktuell berechnen zu lassen. Parallel hierzu wollte ich auf den nächst möglichen Termin kündigen, um mich künftig privat versichern zu lassen. Zuerst wurde mir mitgeteilt, dass die Kündigung frühestens zum 30.06.2012 möglich wäre, weil ich im Juni 2009 eine "Zusatzversicherung Auslandsreise" abgeschlossen hätte und mich hierzu für 3 Jahre verpflichtet habe. Tatsächlich habe ich dies unterschrieben, doch wurde es damals - am Telefon!

Wie üblich bei der TKK! - nicht als Zusatzversicherung deklariert. Es wurde vielmehr dargestellt, ich hätte die Möglichkeit entweder monatlich 12,- € zurück erstattet zu bekommen, oder aber in diese in die Auslandsreisekrankenversicherung zu investieren. Mir ist klar, dass ich mich hier in einer Grauzone bewege, denn ich habe letztlich diesen Vertrag unterschrieben. Zufällig einen Tag nachdem ich diese Auseinandersetzung mit der TKK bzgl. der Kündigung hatte, bekomme ich nun auch einen Anruf über meinen aktuellen Beitragssatz nach Ablauf des Gründerzuschusses. Nun hat man festgestellt, dass mein Mann privat versichert sei und ich hätte nun seit der Heirat im Januar bis September +- 100,- pro Monat nach zu zahlen. (Ca. 800,- €). Ich habe mehrfach zu Beginn meiner Selbständigkeit - zum Zeitpunkt meiner Heirat - und auch noch nach Vorlage aktuellerer Zahlen meines zu erwartenden Einkommens - mit der TKK telefoniert. Immer wieder hieß es - solange der Gründerzuschuß bezahlt werde, habe das Einkommen meines Mannes keinen Einfluß auf den Beitrag - erst nach dessen Ablauf! Leider habe ich viel zu wenig Beweise (kaum jemand wird das Telefongespräch mit seiner Krankenkasse auf Band Zuhause aufzeichnen), um der TKK nachzuweisen, dass ich falsch informiert wurde. Jedoch sehe ich hier ganz klar ein Versäumnis der Kasse, die nun versucht im Nachhinein Geld heraus zu schlagen.

Telefonisch wurde mir mitgeteilt, dass ich Widerspruch gegen den Bescheid einreichen könne. Es werde dann geprüft und gehe u. U. ans Sozialgericht. Im Moment stehe ich kurz vor meiner Examensprüfung/Zulassung als Heilpraktikerin. Ich bin des Themas Krankenkasse - durch die bereits vorangegangene Diskussionen bzgl. der Kündigungsfrist - inzwischen so Leid. Mich würde interessieren, ob es sich überhaupt lohnt gegen den Bescheid vorzugehen. Die Kündigung wurde nun zum 30.06.2012 seitens der TKK akzeptiert - was mich wiederum Anwartschaft bei der neuen Krankenkasse kostet für 8 Monate... Was ist die Aussicht bzgl. eines evtl. gerichtlichen Vorgehens gegen die TKK und was kostet es mich im ungünstigsten Fall? (Ausser den bereits blank liegenden Nerven...) und den geforderten 800,- Euro Nachzahlung?

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Antwort:

Die ursprünglichen Auskünfte der TK waren falsch; der Ihnen nunmehr vorliegende Beitragsbescheid dürfte hingegen rechtmäßig sein.

Nach § 240 Abs. 1 SGB V richtet sich der Beitrag in der freiwilligen gesetzlichen Versicherung nach der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit. Auf dieser gesetzlichen Grundlage haben die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen einheitliche Grundsätze zur Beitragsbemessung der freiwilligen Mitglieder entwickelt.

Auf der gesetzlichen Grundlage des § 240 Abs.4 Satz 4 SGB V regelt § 2 Abs.4 der einheitlichen Grundsätze, dass bei Mitgliedern, deren Ehegatte nicht gesetzlich versichert ist, sich die beitragspflichtigen Einnahmen aus dem eigenen Einnahmen und den Einnahmen des Ehegatten zusammensetzen.

Damit sind in Ihrem Fall auch Teile des Einkommens Ihres Ehemannes seit der Eheschließung bei der Beitragsberechnung zu berücksichtigen. Da es sich bei der gesetzlichen Krankenversicherung um eine Versicherung handelt, die auf gesetzlicher Basis besteht, kommt es insoweit auf den Abschluss einer Vereinbarung nicht an. Die Beitragshöhe ist vielmehr gesetzlich festgelegt und besteht kraft Gesetzes. Der Beitragsanspruch verjährt nach 4 Jahren.

Es trifft zu, dass die einheitlichen Grundsätze auch Regelungen zu Einnahmen im Rahmen eines Existenzgründerzuschusses enthalten. Diese betreffen aber nur die Untergruppe des Arbeitseinkommens. Da sich die Beiträge in der freiwilligen Versicherung „nach der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit“ bemessen, ist das eigene Arbeitseinkommen nur ein Faktor neben anderen Möglichkeiten Einkunftsarten (Unterhaltsansprüche, Einkommen aus Miete und Pacht, Einkommen aus Kapital u.ä.).

Die Aussage, dass bei Eheleuten von denen einer einen Existenzgründerzuschuss erhält ausschließlich dieser zur Beitragsbemessung herangezogen wird, ist also falsch.

Da der Beitragsbescheid rechtmäßig ist, sind Widerspruch und Klage dagegen wenig erfolgversprechend.

Ich würde allerdings gleichwohl Widerspruch einlegen und dabei insbesondere darauf hinweisen, dass Sie bei einer rechtzeitigen zutreffenden Information unmittelbar nach der Hochzeit aus der gesetzlichen Krankenversicherung ausgetreten wären. Den durch diese Falschberatung angerichteten Schaden müsse die TK wieder gutmachen (der Fachmann spricht hier von dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch). Dieses könne nur dadurch geschehen, dass die TK Sie kurzfristig (also vor dem 30.6.2012) aus der gesetzlichen Krankenversicherung entlasse.

Es bleibt dann abzuwarten, wie die TK reagiert. Zwar kann der sozialrechtliche Herstellungsanspruch gerichtlich durchgesetzt werden; allerdings steht dem einerseits der von Ihnen unterzeichnete Kündigungsverzicht entgegen und andererseits dauern die sozialgerichtlichen Verfahren so lang, dass vor dem 30.6.2012 nicht mit einer Entscheidung zu rechnen ist.



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