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Versicherungslücke: Darf Krankenkasse Nachzahlungen ohne gleichzeitigen Auslagenersatz fordern?

Online-Rechtsberatung von Rechtsanwalt Dr. Dietmar Breer
Stand: 06.08.2015

Frage:

Ich war von 09/1995 bis 12/2006 bei der Stadt Tangermünde sozialversicherungspflichtig angestellt. In dieser Zeit war ich bei verschiedenen Krankenkassen gesetzlich pflichtversichert.

Ab 09/2007 bin ich selbständig tätig. Leider war ich damals der Meinung, dass eine private Krankenkasse günstiger sei und kündigte die Mitgliedschaft bei meiner damaligen Krankenkasse. Leider stellte sich danach heraus, dass ich keine private Krankenversicherung abschließen kann, weil ich eine Augenerkrankung habe. Den Basistarif und ähnliche Regelungen gab es damals noch nicht. Die Suche nach einer Krankenkasse nahm damals eine lange Zeit in Anspruch, blieb aber letztlich erfolglos. Ich stellte bei meiner letzten Krankenkasse den Antrag auf Wiederaufnahme. Mir wurde daraufhin mitgeteilt, dass ich dann die Beiträge für die versicherungslose Zeit nachbezahlen muss, allerdings die bis zu diesem Zeitpunkt verauslagten Ausgaben nicht erstattet werden können. Ich hatte zu diesem Zeitpunkt nicht die finanziellen Mittel, um die Beiträge für die versicherungslose Zeit zurückzuzahlen und dass ich keinen Auslagenersatz bekam, empfand ich natürlich als höchst ungerecht. Ich soll rückwirkend nachzahlen, aber rückwirkend wird keine Leistung übernommen. Das macht keinen Sinn. Also blieb ich unversichert und habe auch die aktuellen Entwicklungen zur Krankenversicherungspflicht und deren Regelungen nicht weiter verfolgt. Da die Auftragslage immer mehr zurückging, nahm ich zum 01.02.2015 eine sozialversicherungspflichtige Arbeit an und meldete das Gewerbe auf „Nebenerwerb“ um. Haupterwerb ist damit ein unbefristetes, sozialversicherungspflichtiges Angestelltenverhältnis über eine regelmäßige Arbeitszeit von 30 Stunden. Damit waren für mich die Voraussetzungen für den Eintritt in die gesetzliche Krankenkasse erfüllt und ich beantragte die Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse. Die vorgenannte Situation wurde dieser auch so mitgeteilt. Nach Prüfung der Unterlagen bekam ich die Mitgliedsbestätigung und war damit ab 02/2015 bis jetzt versichert und die Versicherungsbeiträge wurden durch meinen Arbeitgeber beglichen. Am 05.08.2015 teilte mit die Krankenkasse nun sehr überraschend folgendes mit:

„Guten Tag, aufgrund Ihrer Versicherungslücke müssen Sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und § 174 Abs. 5 SGB V zurück zu Ihrer ehemaligen Krankenkasse und sich dort rückwirkend kranken- und pflegeversichern. Bitte melden Sie sich bei dieser Krankenkasse. Wir müssen aufgrund der gesetzlichen Vorschriften Ihre Mitgliedschaft rückwirkend zum 02.02.2015 wieder stornieren. Wenn Sie Ihre Versicherungslücke bei Ihrer ehemaligen Krankenkasse geschlossen haben, können Sie diese Krankenkasse gerne kündigen und dann mit der entsprechenden Kündigungsbestätigung zu uns wechseln. Ich wünsche Ihnen alles Gute!“

Im Vorfeld erkundigte ich mich, ob überhaupt eine andere Krankenkasse für mich infrage kommt und mir wurde wiederholt erklärt, dass dies möglich ist, weil es sich hier um die Pflichtversicherung aus einem Arbeitnehmerverhältnis handelt.

Nun stellt sich die Frage, kann die jetzige Krankenkasse die Versicherung einfach stornieren, obwohl ich keine falschen Angaben gemacht habe, sondern die Fehler (wenn überhaupt) bei der Prüfung durch ebendiese Krankenkasse entstanden sind. Kann sie mich so trotz Arbeitsverhältnis ohne Versicherung dastehen lassen? Natürlich stellt sich grundsätzlich die Frage, ob ich tatsächlich zu meiner alten Krankenkasse zurück muss?

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Antwort:

Eingangs der Beantwortung Ihrer Fragen muss ich darauf hinweisen, dass das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung im SGB V umfassend gesetzlich geregelt ist. Ob, wie und wo eine (gesetzliche) Krankenversicherung besteht, ergibt sich danach ausschließlich aus dem Gesetz und ist der Einflussnahme der handelnden Personen weitgehend entzogen.

 

Weiter ist es wichtig zu wissen, dass es seit dem 1.4.2007 eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung gibt. Diese ist gesetzlich so konstruiert, dass in jedem Fall eine Versicherungspflicht (mit entsprechender Beitragspflicht) besteht. Damit soll der soziale Absturz verhindert werden, wenn bei fehlender Krankenversicherung umfassende medizinische Hilfe notwendig wird, was zumindest im Alter bei fast jedem der Fall ist. Wo und wie ist gesetzlich geregelt.

 

Für Sie ist maßgebend die Vorschrift des § 5 Abs.1 Ziff.13 Buchstabe ab. Danach besteht Versicherungspflicht für Personen in der gesetzlichen Krankenversicherung, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren. Die Mitgliedschaft beginnt mit dem ersten Tag ohne Anspruch auf anderweitige Versicherung (§ 186 Abs.11 SGB V). Ihre Mitgliedschaft bei Ihrer ursprünglichen Krankenkasse ergibt sich aus § 174 Abs.5 SGB V. Danach sind Versicherungspflichtige nach § 5 Abs.1 Ziff. 13 SGB V Mitglied der Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert waren.

 

Fazit: Sie sind seit 2007 (freiwilliges) Mitglied dieser Krankenkasse und müssen folglich auch entsprechende Mitgliedsbeiträge seit 2007 zahlen.

 

Da sich daraus auch in Verbindung mit den zu zahlenden Säumniszuschlägen ganz erhebliche Nachforderungen ergeben, hat der Gesetzgeber zum 1.8.2013 das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung erlassen. Für alle Personen, die sich bis zum 31.12.2013 ordnungsgemäß bei der Krankenversicherung anmeldeten, wurde die gesamte Beitragsschuld inkl. Säumniszuschläge erlassen (§ 256a Abs.2 SGB V). Von dieser Möglichkeit, die durch die Medien breit publiziert wurde, haben Sie leider keinen Gebrauch gemacht.

 

Es bleibt Ihnen damit nur noch die Möglichkeit bei Ihrer ursprünglichen Krankenkasse nach § 256a Abs.1 SGB V einen Antrag auf Beitragsermäßigung und Erlass der Säumniszuschläge zu stellen. Voraussetzung für einen (Teil-)Erlass der Beitragsschulden ist, dass keine Leistungen der Krankenversicherung in Anspruch genommen wurden.

 

Die Höhe Ihrer Beiträge bemisst sich bei Selbständigen nach ihrem Einkommen, das sich aus den Steuerbescheiden ergibt (§ 240 SGB V). Bei geringen Einkommen sind auf Antrag Beitragsermäßigungen möglich.

 

Wegen Ihrer weiteren Krankenversicherung nehmen Sie bitte Kontakt mit der ursprünglichen Krankenkasse auf und regeln die Veranlagung für die Vergangenheit. Die Zeit der Versicherung bei der zweiten Krankenkasse kann und sollte ebenfalls zwischen den Kassen geregelt werden. Ansonsten erhalten sie die Beiträge von der zweiten Krankenkasse zurück und müssen diese bei der ursprünglichen nachentrichten.

 

Die Versicherung bei der ersten Krankenkasse können Sie dort anschließend mit der üblichen Wartefrist von drei Monaten kündigen. 



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