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Beihilfestelle lehnt kieferorthopädischen Behandlung trotz medizinischer Notwendigkeit ab

Online-Rechtsberatung von Rechtsanwalt Dr. Dietmar Breer
Stand: 19.10.2015

Frage:

Ich bin Bundesbeamter und beihilfeberechtigt. Die Beihilfestelle hat eine beabsichtigte kieferorthopädische Behandlung meiner Tochter (geb. 8.4.1992) mit Verweis auf § 15 Abs. 2 BBhV abgelehnt. Die Privatkasse erklärte sich ohne Vorbehalte zur Zahlung bereit, Die medizinische Notwendigkeit der Behandlung ist also somit gegeben.
Ich habe nun die Frage, ob rechtliche Schritte in diesem Falle Erfolg versprechend wären. Internet-Recherchen meinerseits haben ergeben, dass Klagen von Kollegen(innen) vor Verwaltungsgerichten erfolgreich waren.

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Antwort:

Zur Beantwortung Ihrer Frage drucke ich zunächst die Regelung des 15 Abs.2 BHHV wie folgt ab:

„2) Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind beihilfefähig, wenn
1.
bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet ist oder
2.
bei schweren Kieferanomalien eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfolgt
und die Festsetzungsstelle den Aufwendungen vor Beginn der Behandlung auf der Grundlage eines vorgelegten Heil- und Kostenplanes zugestimmt hat….“

Die erste Voraussetzung der Beihilfefähigkeit liegt nicht vor, da Ihre Tochter älter als 18 Jahre ist.

Dann kann eine Beihilfefähigkeit nur noch gegeben sein, wenn
a) eine schwere Kieferanomalie vorliegt und
b) eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung
erfolgt.

Ob diese Voraussetzungen bei Ihrer Tochter vorliegen, kann Ihrer Fragestellung nicht entnommen werden. Weder beschreiben Sie eine schwere Kieferanomalie noch sprechen Sie von einer kombinierten kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Behandlung.

Ob die erforderlichen Voraussetzungen für einen Beihilfeanspruch damit vorliegen, kann ich also nicht beurteilen. Sie sollten im Zweifelsfall dazu auch den behandelnden Zahnarzt befragen, der ggfs. eine detaillierte medizinische Stellungnahme abgeben mag.

Die Kostenzusage der privaten Krankenkasse ist für die Beihilfeberechtigung ohne Belang, da dort andere Kriterien für die Kostenübernahme gelten. Sie ergeben sich aus dem Versicherungsvertrag und nicht wie die Beihilfeleistung aus dem Gesetz. Da die Beihilfeleistungen heute in Teilen schon nicht mehr das Niveau der gesetzlichen Kassen erreichen, kann erst recht nicht auf das meist höhere Leistungsniveau der Privatkassen zurückgegriffen werden.

Auch der Quervergleich mit Kollegen ist mit Vorsicht zu genießen: Zum einem ist stets nach dem Alter der Patienten (18 Jahre !) und andererseits nach der tatsächlich vorliegenden Anomalie und Behandlungskombination zu fragen.

Ob eine Klage vor dem Verwaltungsgericht daher Aussicht auf Erfolg hat, ist angesichts Ihrer Informationen daher ungewiss.



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