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Krankenkassen müssen zuviel geleistete Beiträge zurückzahlen

Online-Rechtsberatung von Rechtsanwalt Hanno Hoffmann
Stand: 31.12.2014

Frage:

Ich bin freiwillig krankenversichert. Hier ist es wiederholt zu Problemen gekommen. Wie bekannt ist, ergeben sich die Betragszahlungen auf Grund jeweils vorzulegender EK-Bescheide.


Der aktuelle Sachverhalt besteht darin, dass ich eine Nachzahlung von ca. 10.000,-- € leisten soll (für die auch bereits eine Konto-Pfändung eingeleitet ist) und zwar auf Grund vorgelegtem EK-Bescheid von 2011, der ein erhöhtes Einkommen aus Gewinnen ausweist.

Im Jahr 2011 waren daher Nachzahlungen zu leisten, die auch von mir – ohne weitere Prüfung - (zunächst) nicht angezweifelt wurden. Entsprechend wurden dann meine Beitragszahlungen für die Folgejahre auf den Höchstsatz angepasst. Dem gegenüber steht dann, dass ich in den Jahren 2012 und 2013 negative Einkünfte zu verzeichne und daher deutlich zu viel Beiträge gezahlt hatte. Die entsprechenden EK-Bescheide wurden hierfür der KV dann aber erst im Jahr 2014 vorgelegt. Ich bat darum, mir zu viel gezahlte Beiträge (über 10.000,-- €) zurück zu erstatten, oder mit den o.g. Rückständen zu verrechnen. Dieses lehnte die KV ab und teilte mit, dass eine Rückerstattung zu viel gezahlter Beiträge auf Grund irgendwelcher Satzungen grundsätzlich nicht erfolge. Auf meine Frage, warum Nachforderungen für zu wenig bezahlte Beiträge rückwirkend erfolgen, zu viel gezahlte Beträge aber nicht erstattet/verrechnet werden, wurde dieses mit den Worten argumentiert, dass dieses eben so sei und Rückerstattungen einen viel zu hohen Verwaltungsaufwand verursachen würden. Meinem Argument, dass Nachforderungen doch den gleichen Aufwand erfordern, wurde nichts entgegnet.

Fakt ist also nach Vortrag der KV, dass diese zwar Nachforderungen für zu wenig gezahlte Beiträge einfordern können, Rückerstattungen für zu viel gezahlte Beiträge aber nicht erfolgen!

Ich habe inzwischen selbst recherchiert, dass das BSG nach einer Entscheidung des LSG Berlin in ständiger Rechtsprechung darauf hinweist: „….dass die Versicherung gehalten ist, auch durch Eigeninitiative die Leistungsfähigkeit des freiwillig Versicherten zu ermitteln und dafür zu sorgen, dass nach Möglichkeit (wie in meinem Fall!!!) keine Überzahlungen stattfinden….“

Weiter ist die Versicherung gehalten, dieses entsprechend ihrer Darlegungspflicht nachzuweisen. Hierauf habe ich die KV mehrfach hingewiesen und zur Darlegung der Ihrer Pflicht aufgefordert. Auf diesen Sachverhalt ist die KV nicht mit einem einzigen Satz eingegangen und hat stattdessen die oben erwähnte Pfändung eingeleitet.


Aus meiner Sicht kann es kaum Recht sein, dass eine KV zwar Nachforderungen stellen kann, gleichzeitig aber nicht zur Rückerstattung von zu viel gezahlten Beiträgen verpflichtet ist! Das wäre dann ja Bereicherung und verstößt gegen Gleichbehandlung. Selbst die Finanzämter nehmen völlig unkritisch Rückerstattungen zu viel gezahlter Steuern vor. Unabhängig davon ist die KV aber auch nicht der o.g. Forderung des BSG nachgekommen. Die KV betreibt ohne jede Rücksicht weiter Ihre Pfändung fort, die sie –druckerhöhend- natürlich kurz vor Weihnachten eingeleitet hat.

Mir sind –abgesehen von einer für mich und meiner Familie ausgefallenen Weihnachtsfeier- durch die Pfändung meines Kontos inzwischen aber auch schon weitere Schäden in 5-stelliger Höhe entstanden.
Wie kann ich gegen die KV vorgehen, die sich zudem jedem Gespräch zum Sachverhalt verweigert? Ist eine Strafanzeige gegen die Sachbearbeiter wegen unterlassener Darlegungspflicht evt. ratsam?

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Antwort:

Die Krankenkassen berufen sich in diesen Fällen gerne auf § 240 Abs. 4 SGB V. Nach § 240 Abs. 4 SGB V kann eine Beitragsabsenkung nur für einen zukünftigen Zeitraum erfolgen, also nach Vorlage geeigneter Nachweise zur Einkommenssituation.

Diese Rechtsauffassung ist aber falsch. Ich habe Ihnen vollumfänglich ein Urteil des LSG Berlin eingefügt, welches genau Ire Problem behandelt. Das Urteil lautet:

Aktenzeichen:
L 15 KR 286/01
S 87 KR 1143/01

Tatbestand

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung von Beiträgen zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung.

Der Kläger übt als Ingenieur hauptberuflich eine selbständige Erwerbstätigkeit aus und ist bei der Beklagten seit dem Jahre 1970 freiwillig versichert. Er entrichtete zuletzt Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung nach der höchsten Beitragsklasse. Beitragsbescheide wurden ihm jedoch von der Beklagten nicht erteilt.

Ab dem Jahre 1996 verschlechterte sich die Einkommenssituation des Klägers erheblich. Im Jahre 1998 erzielte er nur noch negative Einnahmen in Höhe eines Verlusts von 33.350,- DM. Im Jahre 1999 konnte er wieder einen Gewinn erwirtschaften, jedoch nur in Höhe von 12.247,17 DM.

Mit Schreiben vom 25. April 2000 wandte sich der Kläger an die Beklagte, wies auf seine verschlechterte wirtschaftliche Situation hin und bat um Prüfung, wie er zu einer niedrigeren Beitragszahlung gelangen könne. Seine finanziellen Reserven seien fast aufgebraucht. Mit Bescheid vom 24. Mai 2000 stufte die Beklagte den Kläger daraufhin in eine neue Beitragsklasse - die Beitragsklasse 656 - ein und setzte den monatlichen Beitrag für die Krankenversicherung auf 409,92 DM und für die Pflegeversicherung auf 57,12 DM fest. Diese Festsetzung erfolgte jedoch erst mit Wirkung vom 1. Mai 2000.

Mit Schreiben vom 25. Mai 2000 beantragte der Kläger daraufhin, ihm die zuviel gezahlten Beiträge auch rückwirkend zu erstatten. Mit Bescheid vom 13. Juli 2000 lehnte die Beklagte diesen Antrag ab und führte zur Begründung an, gemäß § 240 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) könnten Veränderungen der Beitragsbemessung bei hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen aufgrund eines vom Versicherten geführten Nachweises nur zum ersten Tag des auf die Vorlage dieses Nachweises folgenden Monats wirksam werden, so dass eine rückwirkende günstigere Einstufung ausgeschlossen sei. Den Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23. Februar 2001 zurück.

Die hiergegen erhobene Klage hat das Sozialgericht Berlin durch Urteil vom 28. Mai 2001 mit der Begründung abgewiesen, die Voraussetzungen des § 26 Abs. 2 Sozialgesetzbuch/Viertes Buch (SGB IV) seien nicht erfüllt. Eine Beitragserstattung könne nicht erfolgen, weil die Beiträge nicht zu Unrecht entrichtet worden seien. Gemäß § 240 Abs. 4 Satz 3 SGB V könnten Veränderungen der Beitragsbemessung ausdrücklich nur für die Zukunft zugelassen werden. Auf die mangelnde Kenntnis des Klägers von dieser Vorschrift komme es nicht an.

Gegen dieses ihm am 3. Juli 2001 zugestellte Urteil hat der Kläger am 3. August 2001 Berufung zum Landessozialgericht Berlin eingelegt. Er meint, die Beklagte habe über einen Zeitraum von 28 Monaten (1. Januar 1998 bis 30. April 2000) einen zu hohen Beitrag eingenommen und sei hierdurch zu Unrecht bereichert. Sollte § 240 SGB V eine Erstattung ausschließen, wäre diese Vorschrift nicht verfassungsgemäß.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. Mai 2001 sowie den Bescheid
der Beklagten vom 13. Juli 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 23. Februar 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm für
die Zeit vom 1. Januar 1998 bis zum 30. April 2000 die Differenz zwischen
den tatsächlich gezahlten Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung
sowie den gemäß § 240 Abs. 4 Satz 2 SGB V geschuldeten Mindestbeiträgen
zu erstatten.


Die Beklagte und die Beigeladene beantragen,


die Berufung zurückzuweisen.


Sie halten die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze sowie die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, welche im Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. Mai 2001 sowie die angefochtenen Bescheide der Beklagten waren aufzuheben. Die Beklagte war antragsgemäß zu verurteilen, für die Zeit vom 1. Januar 1998 bis zum 30. April 2000 dem Kläger die Differenz zwischen den tatsächlich gezahlten Beiträgen zur gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung und den in Wirklichkeit geschuldeten Mindestbeiträgen zu diesen Versicherungszweigen zu erstatten.

Rechtsgrundlage ist § 26 Abs. 2 SGB IV. Hiernach sind zu Unrecht entrichtete Beiträge zu erstatten, es sei denn, dass der Versicherungsträger bis zur Geltendmachung des Erstattungsanspruchs aufgrund dieser Beiträge oder für den Zeitraum, für den die Beiträge zu Unrecht entrichtet worden sind, Leistungen erbracht oder zu erbringen hat. Hiernach besteht der geltend gemachte Anspruch des Klägers, denn für die Zeit vom 1. Januar 1998 bis zum 30. April 2000 sind durch ihn überhöhte Beiträge entrichtet worden. Diese Zahlung erfolgte zu Unrecht, d.h. ohne rechtlichen Grund.

Insbesondere kann ein rechtlicher Grund für die Zahlung der Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung nicht in etwaigen Beitragsbescheiden gesehen werden, denn derartige Beitragsbescheide hat die Beklagte dem Kläger zu keinem erkennbaren Zeitpunkt erteilt. Vielmehr nahm die Beklagte jeweils eine interne Neuberechnung der Beitragsschuld vor und zog die Beiträge im Rahmen einer Einzugsermächtigung (Lastschriftermächtigung) von dem kontoführenden Kreditinstitut des Klägers ein. Dieser tatsächliche Beitragseinzug steht jedoch nicht der Erteilung von Beitragsbescheiden gleich, weil es sich bei der tatsächlichen Einziehung von Geldbeträgen nicht um Verwaltungsakte im Sinne des § 31 Satz 1 Sozialgesetzbuch/ Zehntes Buch (SGB X) handelt.

Eine Rechtsgrundlage für die Zahlung der überhöhten Beiträge findet sich auch nicht in der Vorschrift des § 240 Abs. 4 Sätze 2 und 3 SGB V, die auf die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung unmittelbar und auf die Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung gemäß § 57 Abs. 4 Satz 1 Sozialgesetzbuch/Elftes Buch (SGB XI) entsprechende Anwendung findet. Nach § 240 Abs. 4 Satz 2 SGB V gilt für hauptberuflich selbständig erwerbstätige freiwillige Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse als beitragspflichtige Einnahmen für den Kalendertag der 30. Teil der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze, bei Nachweis niedrigerer Einnahmen jedoch mindestens der 40. Teil der monatlichen Bezugsgröße. Hiernach war für den Kläger nur der 40. Teil der monatlichen Bezugsgröße und damit die Mindestbeiträge für hauptberuflich selbständige erwerbstätige freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen anzusetzen, denn im hier streitbefangenen Zeitraum vom 1. Januar 1998 bis zum 30. April 2000 lagen die Einnahmen des Klägers - was im Übrigen zwischen den Beteiligten unstreitig ist - sogar noch unterhalb des 40. Teils der monatlichen Bezugsgröße.

Die Beitragserstattung ist auch nicht durch § 240 Abs. 4 Satz 3 SGB V ausgeschlossen. Nach dieser Vorschrift können Veränderungen der Beitragsbemessung aufgrund eines vom Versicherten geführten Nachweises nach § 240 Abs. 4 Satz 2 SGB V nur zum ersten Tag des auf die Vorlage dieses Nachweises folgenden Monats wirksam werden. Hierauf stützen sich die angefochtenen Bescheide und das angefochtene Urteil des Sozialgerichts, die hierin den Ausschluss einer den tatsächlichen wirtschaftlichen Verhältnissen angemessenen Beitragsbelastung sehen. Die Voraussetzungen des § 240 Abs. 4 Satz 3 SGB V liegen jedoch nicht vor. So fehlt es schon am Tatbestandsmerkmal der Beitragsbemessung, denn eine solche ist im Falle des Klägers gerade nicht erfolgt. Unter Beitragsbemessung ist die Festsetzung von geschuldeten Versicherungsbeiträgen durch die gesetzliche Krankenkasse in Form von Beitragsbescheiden gemeint. Solche Beitragsbescheide hat die Beklagte jedoch vorliegend gerade nicht erteilt, so dass bereits aus diesem Grunde die Sperrwirkung des § 240 Abs. 4 Satz 3 SGB V nicht eintreten kann.

Darüber hinaus liegen aber auch die materiell-rechtlichen Voraussetzungen des § 240 Abs. 4 Satz 3 SGB V im Falle des Klägers nicht vor. Sinn und Zweck dieser Vorschrift sind allein darin zu sehen, den jeweiligen Krankenkassen eine verwaltungspraktisch einfache Handhabung von Beitragseinziehungen zu ermöglichen, wenn sich bei freiwillig versicherten hauptberuflich selbständig erwerbstätigen Mitgliedern die wirtschaftliche Situation im laufenden Beitragseinzug ändert. Hier haben die Krankenkassen die Möglichkeit, erst mit Wirkung für die Zukunft und mit Beginn eines Kalendermonats eine Neueinstufung vorzunehmen. Dies ändert aber nichts daran, dass die Krankenkassen gehalten sind, mit Wirkung für die Vergangenheit im Wege der Amtsermittlung eine zutreffende Ermittlung der jeweiligen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ihrer Versicherten vorzunehmen und gegebenenfalls zu viel gezahlte Beiträge zu erstatten. Diese Einschätzung entsprach zur Rechtslage vor Inkrafttreten des SGB V der höchstrichterlichen Rechtsprechung (Bundessozialgericht, Urteil vom 25. April 1991 - 12 RK 40/90 -, BSGE 68, S. 264, 266). Zur Überzeugung des Senats hat sich an dieser Einschätzung auch nach Inkrafttreten des SGB V keine Änderung ergeben. Denn bereits vorher entsprach es ständiger Rechtsprechung des Bundesssozialgerichts (BSG), dass, wenn eine Krankenkasse die Einnahme anhand der neuesten Unterlagen über die Einkommensverhältnisse bestimmt, eine Änderung aufgrund neuer Tatsachen, die nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens entstehen oder bekannt werden, jeweils nur für die Zukunft erfolgen konnte (BSG a.a.O., S. 266). Zugleich war jedoch anerkannt, dass eine Überprüfung anhand erst später vorgelegter Unterlagen jedoch dann für die Vergangenheit erfolgen musste, wenn die Krankenkasse vor Erlass der früheren Beitragsbescheide bzw. vor dem früheren Beitragseinzug ihrer Amtsermittlungspflicht nach § 20 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch/Zehntes Buch (SGB X) nicht nachgekommen war, indem sie den Versicherten nicht nach seinen Einnahmen zum Lebensunterhalt und den dazu vorliegenden neuesten Unterlagen gefragt hatte (BSG a.a.O., S. 266).

Mit Schaffung des § 240 Abs. 4 Satz 3 SGB V wollte der Gesetzgeber an dieser Rechtslage und Verwaltungspraxis keine Änderung vornehmen. Es erfolgte jetzt lediglich eine positiv-rechtliche Festschreibung der Grundsätze, die die vorgenannte Rechtsprechung des BSG zur Neueinstufung von hauptberuflich selbständig erwerbstätigen, freiwillig versicherten Mitgliedern einer Krankenkasse vorgenommen hatte. Es ist nicht erkennbar, dass der Gesetzgeber
- in vollständiger Abkehr von der bisherigen höchstrichterlichen Rechtsprechung - durch § 240 Abs. 4 Satz 3 SGB V eine materiell-rechtliche Sperre errichten wollte, durch die die Erstattung von überhöhten Beiträgen mit Wirkung für die Vergangenheit ausgeschlossen sein sollte.

Auch die weiteren Voraussetzungen für den Erstattungsanspruch nach § 26 Abs. 2 SGB IV sind im Falle des Klägers für den hier streitbefangenen Zeitraum erfüllt. So scheitert der Anspruch insbesondere nicht daran, dass der Kläger im streitbefangenen Zeitraum Leistungen von der Beklagten erhalten hat. Denn Sachleistungen, die nicht in Abhängigkeit von der Beitragshöhe stehen, stehen überhöhter Beiträge nicht entgegen (BSG a.a.O., S. 266 ff.). Denn § 26 Abs. 2 SGB IV ist insoweit einschränkend auszulegen (teleologisch zu reduzieren). Diese Vorschrift sieht vor, dass ein Beitragserstattungsanspruch auch dann nicht verfällt, wenn Beiträge wegen bestehender Beitragsfreiheit zu Unrecht entrichtet worden sind, obwohl Leistungen erbracht worden sind. Dies muss entsprechend gelten, soweit Beitragsfreiheit Einwendungen gegen die Erstattungsansprüche bestehen nicht, insbesondere ist keine Verjährung gemäß § 27 Abs. 2, 3 SGB IV eingetreten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG), sie entspricht dem Ergebnis des Verfahrens in der Hauptsache.

Die Beklagte schuldet dem Kläger auch die Erstattung der Beiträge zur Pflegeversicherung, weil sie als Einzugsstelle auch für die Erstattung dieser Beiträge zuständig ist (vgl. die Gemeinsamen Grundsätze der Sozialleistungsträger vom 3. Mai 1995, BB 1995, 1414).

Auch BSG hat mit Urteil v. 25.4.1991, 12 RK 40/90 (Die Beiträge 1991 S. 426), auch entschieden, dass eine Krankenkasse verpflichtet ist, Beitragsbescheide für die Vergangenheit zurückzunehmen, wenn sie vor deren Erlass die beitragspflichtigen Einnahmen des freiwillig Versicherten nicht ermittelt hat und das freiwillige Mitglied entsprechende Unterlagen erst später einreicht. Hier besteht also eine Amtsermittlungspflicht Ihrer Krankenkasse, welcher diese nicht nachgekommen ist.

Sie müssen wie folgt vorgehen: Stellen Sie einen Antrag auf Rückerstattung der zuviel gezahlten Beiträge unter Hinweis auf die genannten Urteile und legen Sie gegen einen ablehnenden Bescheid Widerspruch ein. Wenn die Krankenkasse nicht leistet, können Sie den Rechtsweg beschreiten.

Man muß hier leider sehr formal vorgehen. Eine Strafanzeige ist leider kein taugliches Mittel.



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