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Klage gegen Krankenkasse wegen Kostenerstattung

Online-Rechtsberatung von Rechtsanwalt Dr. Dietmar Breer
Stand: 15.01.2014

Frage:

Ich mache seit einem Jahr eine biologische Krebstherapie, habe 10.000,00€ bei meiner Krankenkasse zur Kostenerstattung beantragt, nach Ablehnung, Widerspruch und jetzt Klage beim Sozialgericht mit Gerichtstermin möchte ich wissen:
- trotz Leistungsausschluss - habe ich irgend eine Chance einer rechtlichen oder menschlichen Argumentation?
- wo wäre eine Lücke im Gesetz, die nur Anwälte wissen?
- Welche Punkte wären für eine Kostenübernahme notwendig und für die Gegenseite akzeptabel?

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Antwort:

Leider muss ich Ihnen mitteilen, dass ich keine realistische Chance auf Ersatz der verauslagten Kosten sehe.

Zunächst steht schon ein rein formelles Argument entgegen: Die Krankenkassen erstatten nur die Leistungen, die zugelassene Ärzte und Kliniken als Kassenleistung verordnet haben. Vom Patienten selbst beschaffte Leistungen müssen nur dann übernommen werden, wenn es sich um eine unaufschiebbare Leistung (= akute Gesundheitsgefahr) handelt.(§ 13 SGB V).

In Ihrem Fall wäre es also zumindest notwendig gewesen vor Beginn der biologischen Therapie einen Antrag bei der Kasse auf Kostenübernahme zu stellen.

Selbst wenn man dieses außer acht lassen würde, besteht eine Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Kostenübernahme nur dann, wenn die eingesetzten Medikamente nicht ausgeschlossen sind (§ 32 SGB V). Welche Medikamente zugelassen sind, wird von dem gemeinsamen Bundesausschuss, dem Mitglieder der Ärzteschaft und der Krankenkassen angehören, festgelegt (§ 34 SGB V). Die Übernahme der Kosten einer Behandlung, die vom gemeinsamen Bundesausschuss nicht zugelassen ist, lehnt die gesetzliche Krankenversicherung regelmäßig ab.

Im sozialgerichtlichen Verfahren besteht dann noch die (kleine) Chance nachzuweisen, dass die Entscheidung des gemeinsamen Bundesausschusses nicht mehr dem aktuellen Stand der medizinischen Forschung entspricht. Dann muss unter Nachweis neuer Forschungsergebnisse nachgewiesen werden, dass der medizinische Nutzen die Anwendung dieser Behandlung rechtfertigt. Dieses ist im Regelfall allerdings nur unter Zuhilfenahme von medizinischen Fachleuten unter anwaltlicher Mithilfe darstellbar. Ich weise ausdrücklich darauf hin, dass dieser Nachweis nur in Einzelfällen gelingt, weil die allgemein bekannten Verfahren vom gemeinsamen Bundesausschuss bewertet sind.



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