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Gegen einen Bescheid klagen

Online-Rechtsberatung von Rechtsanwalt Alexander Peter Taubitz
Stand: 07.04.2011

Frage:

Aufgrund meiner schweren, sich verschlechternden Behinderung habe ich aufgrund von Fußbodenkälte – meine Wohnung liegt direkt über der Tiefgarage – bei meiner Pflegekasse einen Antrag auf Kostenübernahme der Uminstallation meiner bereits durch diese Pflegekasse bezuschussten Umfeld-Sprachsteuerung beantragt.

Ein ärztliches Attest über die Notwendigkeit des Umzuges wegen der schlechten Durchblutung meines Körpers und der damit zusammenhängenden noch stärkeren Beeinträchtigung meiner Beweglichkeit hatte ich dem Antrag beigefügt.

Folgenden ablehnenden Bescheid habe ich am 25.03.2011 erhalten:

...

Sie möchten aufgrund einer unzureichenden Wärmeisolation ihrer jetzigen Wohnung umziehen und das vorhandene Umfeldkontrollsystem in der neuen Wohnung installieren lassen.
Damit wir eine Maßnahme zur Wohnumfeldverbesserung bezuschussen können, müssen mit dieser Maßnahme einige Voraussetzungen erfüllt werden. Dazu gehört zum Beispiel, dass durch diese Maßnahme ihre Pflege zuhause gesichert und/oder verbessert wird, dass die Maßnahme an ihrem unmittelbaren Lebensmittelpunkt erfolgt und die Verbesserung ihrer Pflegesituation nicht durch andere Hilfsmittel erreicht werden kann.
Wir haben ihren Antrag auf Bezuschussung an der wohnumfeldverbessernden Maßnahme geprüft.
Sie wohnen in einer behindertengerechten Wohnung, wo sie mit dem vorhandenen Umfeldkontrollsystem in der Lage sind, ein angenehmes individuelles Raumklima zu schaffen. Sie können Fenster und Türen öffnen und schließen und über ein Heizungssteuerungssystem die komfortable Raumtemperatur selbstständig einstellen. Mit dem Umzug wird die Pflege zuhause nicht verbessert.
Ihrem Antrag kann leider nicht entsprochen werden.

..

Wie kann ich die Pflegekasse davon überzeugen meinem Anliegen doch noch zuzustimmen?

Durch die schlechte Beweglichkeit wird meine Aktivität ohne fremde Hilfe immer mehr eingeschränkt. Aufgrund dessen bin ich oft frustriert und niedergeschlagen.

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Antwort:

Sehr geehrter Mandant,

Unter Berücksichtigung des von Ihnen geschilderten Sachverhaltes kann ich Ihre Frage wie folgt beantworten:
Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung und Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständige Lebensführung im häuslichen Umfeld ermöglichen. Voraussetzung ist, dass diese Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind (§ 40 Abs. 1 SGB XI). Den Gesetzestext zu dieser Vorschrift finden Sie im Internet unter dem nachfolgenden Link:

http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/11/index.php?norm_ID=1104000

Bei dem von Ihnen gewünschten Umfeldkontrollsystem handelt es sich um eine technische Hilfe. In dem von Ihnen geschilderten Sachverhalt entnehme ich, dass diese technische Hilfe grundsätzlich durch die Pflegeversicherung übernommen wird. Aus dem von Ihrem behandelnden Arzt vorgelegten Attest ergibt sich, dass eine solche Maßnahme auch medizinisch notwendig ist, sie diente daher zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen. Ich vermute, dass die Ablehnung der Kostenübernahme daher kommt, dass der Bewilligungsstelle nicht klar ist, was mit der von Ihnen beantragten Uminstallation bewirkt werden soll. Offenbar geht die Gegenseite davon aus, dass sie bereits in einem behindertengerechten Umfeld leben und eine weitere Verbesserung nicht mehr notwendig ist. Dies steht in Widerspruch zu der ärztlichen Meinung Ihres behandelnden Arztes.

Ich würde Ihnen daher raten, die Entscheidung nicht zu akzeptieren und gegen die Entscheidung Rechtsmittel einzulegen. Sie haben innerhalb von einem Monat ab Zustellung des ablehnenden Bescheides die Möglichkeit, Widerspruch gegen den Bescheid einzulegen. Der Widerspruch muss nicht begründet werden, wobei ich Ihnen hier anraten würde, eine ausführliche Begründung zur Notwendigkeit der beantragten Maßnahme hinzuzufügen. Idealerweise sollten Sie die Begründung durch ein weiteres Schreiben Ihres behandelnden Arztes ergänzen.

Alternativ können Sie natürlich auch einen Rechtsanwalt mit der Vertretung im Widerspruchsverfahren beauftragen. Sofern Sie die anwaltlichen Kosten nicht selbst bezahlen können, haben Sie die Möglichkeit, beim Amtsgericht vor Ort einen so genannten Beratungshilfeschein zu beantragen. Diesem Beratungshilfeschein können dann die anwaltlichen Kosten beglichen werden. Sie selbst haben lediglich eine Selbstbeteiligung in Höhe von zehn Euro zu tragen.



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