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Krankenkasse bleibt untätig - Kann eine Verlängerung der Krankentagegeldzahlungen erreicht werden?

Online-Rechtsberatung von Rechtsanwalt Alexander Peter Taubitz
Stand: 06.12.2010

Frage:

Ich bin wegen einer Oberschenkelamputation seit 16 Monaten nun krank geschrieben.
Ich bin freiberuflich selbstständig tätig und beziehe seitdem Krankentagegeld.
Ich bin im Besitz einer Prothese, die jedoch nicht ausreichend für meine Bedürfnisse ist.
Im Mai wurde durch meine Hausärztin eine neue Prothese mit Energie-Kniegelenk verordnet. Von meiner Krankenkasse wurde bis heute noch keine Entscheidung zur Kostenübernahme getroffen.

Meine Frage: Auf Grund der Verzögerung bzw. Untätigkeit der Krankenkasse möchte ich eine Krankentagegeld Verlängerung beantragen. Ist das gesetzlich möglich? Welche Schritte kann ich einleiten, um die Krankenkasse zu einer schnellen Zusage der Kostenübernahme zu erwirken. Ich wollte eigentlich seit August wieder aktiv meiner beruflichen Tätigkeit nachgehen.

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Antwort:

Sehr geehrter Mandant,

1. Krankentagegeld
Entscheidend wird sein, ob es sich bei der Krankentagegeldzahlung um eine Leistung der gesetzlichen Kasse handelt oder um eine Leistung aus einer privaten Zusatzversicherung.
Ich hatte hierzu recherchiert, dass es bei Ihrer Krankenkasse eine Zusatzversicherung der Versicherung X. gibt, die die private Krankentagegeldzahlung absichert.

Sollte es sich um eine gesetzliche Leistung handeln, gelten die gesetzlichen Vorschriften des Sozialgesetzbuches, bei einer privaten Versicherungsleistung ist das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) sowie die Bedingungen der privaten Krankentagegeldversicherung einschlägig.

2. Leistungspflicht der Krankenkasse
Die Leistungspflicht Ihrer Krankenkasse regelt sich nach den Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. des SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen).
Diese finden sich in den Vorschriften des SGB V und SGB IX.

Die Krankenkasse wird dabei prüfen, ob es sich bei der von Ihnen beantragten Leistung um eine solche handelt, die von den gesetzlichen Kassen zu übernehmen ist. Dabei dürfen Sie sich nicht davon abschrecken lassen, wenn das Hilfsmittel nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt ist, das Verzeichnis ist keine Positivliste. Die Eignung des Hilfsmittels ergibt sich aus der CE-Kennung. Die Erforderlichkeit des Hilfsmittels im Einzelfall ist ein voll justiziabel unbestimmter Rechtsbegriff. Es lohnt sich daher im Regelfall immer, bei einer negativen Entscheidung rechtliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Hintergrund der bei Ihnen aufgetretenen Verzögerung könnte möglicherweise sein, wenn ungeklärt ist, ob es sich bei dem von Ihnen beantragten Hilfsmittel um eines für den Beruf oder für den privaten Alltag handelt.
Hilfsmittel für den Beruf sind vor allem technische Arbeitshilfen. Für deren Anschaffung kommen in erster Linie die Bundesagentur für Arbeit, die Rentenversicherungsträger und bei Schwerbehinderten zusätzlich die Integrationsämter als Kostenträger infrage.
Für Hilfsmittel im privaten Bereich sind vor allem die Krankenkassen und die Sozialhilfeträger zuständig. Die Krankenkassen sind grundsätzlich zuständig für alle Hilfsmittel, die im Einzelfall dazu dienen, eine Behinderung auszugleichen. Von den Krankenkassen werden jedoch nur die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens befriedigt, nicht aber sämtliche Folgen der Behinderung ausgeglichen. So kann beispielsweise eine spezielle Beinprothese, die Lauffähigkeit im wesentlichen bei der Freizeitgestaltung verbessert, von der Krankenkasse mit der Begründung abgelehnt werden, dass diese nicht mehr nur der Befriedigung der Grundbedürfnisse dient. Welcher Fall vorliegt, ist immer eine Frage des Einzelfalls.

3. Bearbeitungsfristen
Die Fristen für die Bearbeitung von Anträgen sind für die Leistungsträger mit § 14 SGB IX geregelt.

http://dejure.org/gesetze/SGB_IX/14.html

Die Krankenkasse ist verpflichtet, über einen Antrag innerhalb von drei Wochen nach dem Antragseingang zu entscheiden. Wenn für die Überprüfung des Antrages ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK) erforderlich ist, verlängert sich die Frist um weitere drei Wochen.
In dieser Zeit kann die Krankenkasse den Antrag befürworten, Einschränkungen setzen oder ihn ablehnen. Bei einer Ablehnung hat der Antragsteller Widerspruchsrecht.

Sollte die Krankenkasse dem Antragsteller innerhalb von etwa drei bis vier Wochen keine Antwort oder Entscheidung mitgeteilt haben, empfiehlt es sich, telefonisch nachzufragen und abzuklären, aus welchen Gründen es zu einer Verzögerung bei der Bearbeitung des Antrages kommt. Selbst wenn die Krankenkasse zur Prüfung der Notwendigkeit eines Hilfsmittels ein Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenkasse einholt, sollte sich die Bearbeitung nur um wenige Wochen verzögern.

Wenn eine Kasse eine Leistung nicht bewilligt, ist eine Beschwerde bei der zuständigen Aufsichtsbehörde möglich. Für Ihre Krankenkasse ist dies das Bundesversicherungsamt.

Erst wenn über den Antrag nicht innerhalb von sechs Monaten entschieden worden ist, besteht die Möglichkeit, Untätigkeitsklage (gemäß § 88 SGG) beim Sozialgericht zu erheben. Klageverfahren vor den Sozialgerichten können jedoch im Bereich der Hilfsmittelversorgung erfahrungsgemäß einen Zeitraum bis zu einem Jahr (nur für die 1. Instanz) in Anspruch nehmen.

Die gesetzliche Regelung finden Sie hier:

http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/15/index.php?norm_ID=1508800

Da Sie den Antrag bereits im Mai 2010 gestellt haben, dürfte die Frist für die Ihre Krankenkasse zur Entscheidung bereits deutlich abgelaufen sein.

Die Erhebung einer Untätigkeitsklage ist aber nicht in jedem Fall sinnvoll. Denn durch die Untätigkeitsklage können weitere Verzögerungen eintreten. So muss die Verwaltungsakte aus dem Vorgang herausgenommen und dem Sozialgericht vorgelegt werden. Ich würde Ihnen daher raten, vor Erhebung einer Untätigkeitsklage mit der der Krankenkasse zu klären, weshalb noch keine Entscheidung getroffen werden konnte. Sie hatten mir hierzu mitgeteilt, dass Sie in Kürze ein Gespräch mit der Krankenkasse haben.



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