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Wie kann man sich gegen die Einschätzung der Krankenkasse zur Wehr setzen?

Online-Rechtsberatung von Rechtsanwalt Alexander Peter Taubitz
Stand: 27.06.2010

Frage:

Am 20.04.2010 ist mein Krankengeld von der Krankenkasse eingestellt wurden, dagegen habe ich Widerspruch eingelegt, weil behauptet wird, ich sei arbeitsfähig. Ein anderer Arzt stellt mir für die gleiche Erkrankung eine AU aus. Obwohl ich den Auszahlschein der Krankenkasse gegeben habe, bin ich seit dem ohne Krankengeld. Kann man sich dagegen wehren? Ich bin Auszubildende und psychisch krank. Ich muß noch anmerken, dass der neue Arzt mich rückwirkend krank geschrieben hat.

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Antwort:

Sehr geehrte Mandantin,

Die erste Möglichkeit, die Sie haben, sich gegen die Einschätzung der Krankenkasse zur Wehr zu setzen ist das Einlegen eines Widerspruchs. Dies haben Sie bereits getan. Insofern haben Sie bisher richtig reagiert. Die Krankenkasse muss aufgrund des Widerspruchs prüfen, ob sie dem Widerspruch abhilft. Hierzu wird sie zu berücksichtigen haben, ob sie der AU Ihres Arztes mehr Glauben schenkt oder möglicherweise der Stellungnahme eines anderen Arztes. Sofern die Krankenkasse dem Widerspruch nicht abhilft, wird sie den Widerspruch an die Widerspruchsstelle weiterleiten, die dann über den Widerspruch entscheiden wird. Auch hier wird nochmals die medizinische Rechtfertigung für die Einstellung des Krankengeldes geprüft werden müssen.

Die Widerspruchsstelle wird dann entweder Ihnen Recht geben oder den Widerspruch abweisen. Sofern der Widerspruch abgewiesen wird, haben Sie die Möglichkeit, dagegen Klage einzureichen. Da die Klage gegen die gesetzliche Krankenkasse vor dem Sozialgericht geführt werden muss, sollten Sie bei Ihrer Rechtschutzversicherung anfragen, ob das Klageverfahren vor dem Sozialgericht versichert ist oder nicht. Bei vielen Rechtschutzversicherern ist das Klageverfahren in sozialgerichtlichen Verfahren versichert, nicht aber die außergerichtliche Tätigkeit eines Rechtsanwalts.

Wie lange das Widerspruchsverfahren dauert, ist allerdings nicht vorhersehbar. In der Regel dürfte das Widerspruchsverfahren nicht länger als 6 Monate dauern, da Sie ansonsten die Möglichkeit haben, eine so genannte Untätigkeitsklage beim Sozialgericht einzureichen.

Ob hierzu die Voraussetzungen vorliegen, sollten Sie allerdings zu gegebenem Zeitpunkt durch einen Anwalt überprüfen lassen.

Streitentscheidend wird in Ihrem Fall vermutlich sein, wie die Angelegenheit medizinisch zu beurteilen ist. Daher kann über den Ausgang des Widerspruchsverfahrens bzw. einer Klage noch keine klare Aussage gemacht werden, insbesondere deswegen, weil Ihr Arzt Sie rückwirkend krank geschrieben hat und diese Entscheidung möglicherweise nochmals gutachterlich überprüft werden muss. Die Krankenkasse hat hierzu die Möglichkeit, den medizinischen Dienst der Krankenkassen einzuschalten (MDK). Dieser muss dann überprüfen, ob tatsächlich eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt bzw. ob es sich um eine fortgesetzte Krankheit oder eine neue Erkrankung handelt.

Gerade bei psychischen Erkrankungen kann es sehr schwer sein, hier eine klare Abgrenzung zu finden. Zur jetzigen Situation wäre es hilfreich, wenn Sie Ihren Widerspruch entsprechend begründen würden und möglichst diesem Widerspruch auch noch eine Bescheinigung des behandelnden Arztes beizulegen, der über die einfache Feststellung einer AU darlegt, aus welchen Gründen Sie arbeitsunfähig sind und wie lange diese Erkrankung dauern kann bzw. in welchem Verhältnis diese Erkrankung zu Vorerkrankungen steht.

Sofern Sie durch die Nichtbezahlung des Krankengeldes in finanzielle Schwierigkeiten kommen sollten, haben Sie die Möglichkeit, die Krankenkasse durch ein Verfahren zur einstweiligen Anordnung vor dem Sozialgericht zur weiteren Zahlung während des Widerspruchsverfahrens zu verpflichten. Hierzu müssen Sie dem Gericht jedoch darlegen, dass Sie einen Rechtsstreit gegen die Krankenkasse mit hoher Wahrscheinlichkeit gewinnen würden und dass Ihnen bei Nichtzahlung des Krankengeldes Folgen drohen, die selbst bei einem späteren Obsiegen nicht mehr rückgängig gemacht werden können. Dies wäre beispielsweise die Kündigung eines Mietverhältnisses, weil Sie die Miete nicht mehr bezahlen können. Dies muss dem Gericht substantiiert glaubhaft gemacht werden, damit das Gericht eine vorläufige Entscheidung fällen kann. Sofern bei Ihnen keine Gefahr gegeben sein sollte, z. B. weil Sie bei Ihrer Mutter wohnen und diese Sie versorgt, bestünde keine Veranlassung, das Sozialgericht wegen einer vorläufigen Regelung anzurufen.



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