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Zusatzversicherung für spätere Zahnbehandlung


Ein Beitrag in Zusammenarbeit mit Rechtsanwalt Tim Vlachos
Stand: 05.07.2013

Wird eine private Zahnzusatzversicherung erst abgeschlossen, wenn das Kind schon in den Brunnen gefallen ist, also nachdem bei einem Zahnarztbesuch die Behandlungsbedürftigkeit des Gebisses bereits festgestellt wurde, ist das normalerweise zu spät. Der Versicherer kann dann zu Recht die Zahlungen verweigern.

Aber keine Regel ohne Ausnahme. Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat jetzt einem Patienten den ihm laut Versicherungsvertrag zugesicherten Anteil der Kosten einer Implantat-Versorgung zugesprochen (Az. 12 U 127/12), obwohl sein nicht idealer Gebisszustand und die teilinsuffiziente Brücken- bzw. Kronensituation dem behandelnden Zahnarzt schon vorher aufgefallen waren.

Der Betroffene war damals jedoch beschwerdefrei, und auch der Arzt sah für einen neuen Zahnersatz seinerzeit keinen akuten Bedarf. Zur Neuanfertigung kam es erst zwei Jahre später, nachdem nunmehr eine klare medizinische Indikation für die Implantate vorlag. Die Kosten in Höhe von 7.000 Euro wollte der Mann, wie vertraglich vereinbart, zu 80 Prozent von seiner inzwischen abgeschlossenen Zahnzusatzversicherung ersetzt haben.

Die allerdings weigerte sich. Der Versicherungsfall sei schon vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten, denn alle früheren ärztlichen Untersuchungen, die auf die Erkennung des Leidens abzielten, gehören bereits dazu.

Dem widersprachen die Karlsruher Oberlandesrichter. Die strittige Heilbehandlung sei damals beendet worden. Zumal auch der gerichtliche Sachverständige festgestellt hat, dass es ärztlicherseits gut vertretbar gewesen war, zu diesem Zeitpunkt von einer Behandlung noch abzusehen. Damit aber stelle die jetzige Implantatversorgung einen späteren, neuen Versicherungsfall dar.

Der Betroffene hat wegen der Situation an den seinerzeit zwar untersuchten Zähnen den Arzt erst wieder aufgesucht, als zwei Jahre später eine schmerzhafte Zyste zutage getreten war. Das war der eigentliche Anlass für die nunmehr erfolgte Implantatbehandlung. „Diese ist damit erst nach Abschluss des Versicherungsvertrags und nach Ablauf der Wartezeit im Sinne einer Heilbehandlung notwendig geworden", erklärt Rechtsanwalt Tim Vlachos das Karlsruher Urteil.

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