Zusatzversicherung zahlt Krankenkostenrechnung nicht

Online-Rechtsberatung
Stand: 19.09.2013
Frage aus der Online-Rechtsberatung:

Es geht um die Abrechnung einer vorstationären Behandlung vor einem Krankenhausaufenthalt.

  • Mitte Mai Überweisung durch Hausarzt ins Krankenhaus wegen Narbenbruch und anschließendes Vorgespräch im Krankenhaus mit dem Arzt.
  • 17.5. Blutentnahme im Krankenhaus um den Blutgerinnungsfaktor zu prüfen.
  • 19.5. Erneute Blutentnahme weil beim 1. ein Fehler unterlaufen ist im KH
  • 6.6. bis 7.6. stationärer Aufenthalt und OP

Im Krankenhaus habe ich die Wahlleistung 1-Bettzimmer und Chefarzt unterschrieben, und die entsprechenden Rechnungen nach Erhalt bei meiner Krankenhauszusatzversicherung eingereicht.
Die Rechnungen zu den Blutentnahmen wurden mit Verweis auf den §115a SGB V unbezahlt zurückgeschickt.
Das Krankenhaus jedoch besteht auf Übernahme der Rechnungen (579€) durch mich, da die Untersuchungen für die OP notwendig waren um die Vollstationäre Behandlung vorzubereiten.

Frage:
Wer muss die Kosten tragen?

Ich bitte um Hilfe um hier nicht, trotz Zusatzversicherung die mich mtl. 60€ kostet, auf meinen Kosten sitzen zu bleiben.

Antwort des Anwalts

Zum Ersten sollten Sie versuchen, die Rechnungen bei Ihrer Zusatzversicherung einzureichen und dort eine schriftliche Begründung einreichen; je nach Vertragsbedingungen werden diese ggf. doch übernommen, da das Krankenhaus ja die medizinische Notwendigkeit begründet hat.

Sollte die Zusatzversicherung die Übernahme verneinen, sollten Sie in jedem Fall - ggf. parallel und unter Wahrung der Frist die Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse unter Beifügung der Begründung des Krankenhauses anfechten, auch wenn streng genommen die Frist des § 115a SGB V nicht eingehalten ist, da die Rechtsprechung stellenweise Ausnahmen bei medizinischer Indikation zulässt. Informieren Sie das Krankenhaus über die Einlegung des Rechtsmittels und bitten Sie, mit der Forderung zuzuwarten, bis eine Entscheidung hierüber vorliegt.

Falls diese abermals negativ ausfällt, muß das Krankenhaus in jedem Fall darlegen und begründen, warum hier die Frist nicht eingehalten wurde, zumal zumindest ein Hinweis darauf hätte erfolgen müssen, dass die Kosten der Blutentnahme möglicherweise nicht übernommen werden. Denn zu klären ist jedenfalls, wer die Überschreitung der Frist nach § 115a SGB zu vertreten hat. Ggf. empfehle ich die Einschaltung eines Fachanwalts für Sozialrecht zur Fertigung der Rechtsmittelschrift ( Widerspruch oder Klage), insbesondere auch wegen des Fristenlaufes. Sollte eine zivilrechtliche Auseinandersetzung mit dem Krankenhaus erforderlich sein, müsste der Versicherung zudem ggf. der Streit verkündet werden.

Bei der vorliegenden Antwort, welche ausschließlich auf Angaben des Kunden basiert, handelt es sich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes zum Zeitpunkt der Anfragestellung. Diese kann eine umfassende Begutachtung nicht ersetzen. Durch Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen kann die rechtliche Beurteilung völlig anders ausfallen.

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