Tinnitusbehandlung: umstrittene Abrechnung Nr. 34 GOÄ

Online-Rechtsberatung
Stand: 27.09.2016
Frage aus der Online-Rechtsberatung:

Meine HNO-Ärztin mit Spezialisierung auf Tinnitus hat im Rahmen der vierwöchigen Tinnitusbehandlung zweimal nach der Nr. 34 GOÄ (mind. 20 min) abgerechnet (zusammen etwa 80 Euro). Meine Krankenkasse zahlt das nicht, mit der Begründung, dass nicht hinsichtlich lebensbedrohender oder nachhaltig lebensverändernder Erkrankung beraten wurde.
Die Beratung fand im Rahmen der Behandlung und Besprechung der Hörtest-Ergebnisse statt. Meinem Empfinden nach hat die Beratung in beiden Fällen keine 20 Minuten in Anspruch genommen. Der Tinnitus ist auch nicht fortgegangen.
Bitte lassen Sie mich wissen, ob die Ärztin verpflichtet ist, mir eine schriftliche Erklärung zu der Abrechnung nach Nr. 34 GOÄ abzugeben, die könnte ich dann evtl. noch mal bei der Krankenkasse einreichen. Oder wie kann ich vermeiden, dass ich die 80 Euro zahlen muss. Ich habe einen Zettel unterschrieben, dass die Ärztin abrechnen darf, auch wenn die Krankenkasse nicht zahlt. Dann kann sie ja theoretisch alles abrechnen, ohne dass ich Einfluss darauf hätte.
Ich möchte nach Möglichkeit einen Rechtsstreit vermeiden.

Antwort des Anwalts

Nummer 34 GOÄ bezieht sich auf eine mindestens 20 min dauern der Erörterung der Auswirkungen einer Krankheit auf die Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung oder erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernder oder lebensbedrohenden Erkrankung. Ebenfalls umfasst sind die Planung eines operativen Eingriffs unter Abwägung seiner Konsequenzen und Risiken einschließlich der Beratung gegebenenfalls unter Einbeziehung von Bezugspersonen. Die Leistung nach Nummer 34 ist innerhalb von sechs Monaten höchstens zweimal berechnungsfähig.

Nicht abgerechnet werden darf die Nummer 34 neben folgenden Nummern: 1, 3, 4, 15, 20, 21, 22, 30, 31, 33, 435, 804, 806, 807- 808, 812, 817, 835, 849, 861-864, 870, 871, 886, 887.

Tatbestandsmerkmal dieser Abrechnungsnummer ist also, dass eine nachhaltig lebensverändernder oder lebensbedrohende Erkrankung vorliegt.
Zumindest nach der einschlägigen Kommentierung fällt die Tinnitus-Erkrankung nicht unter diesen Begriff. Unter dem Begriff der lebensbedrohenden Erkrankungen können zunächst alle bösartigen Erkrankungen (z. B. Leukämie, Karzinom) sowie die schweren systemischen Erkrankungen (z. B. Morbus Hodgkin, AIDS) verstanden werden. Eine lebensbedrohende (mindestens jedoch lebensverändernde) Erkrankung liegt jedoch auch dann vor, wenn Risikofaktoren festgestellt werden, die erfahrungsgemäß mit einer deutlichen Lebensverkürzung einhergehen. Hierzu zählt die HIV-Infektion ebenso wie die schwere arterielle Hypertonie oder die schwere Hypercholesterinämie. Dagegen stellen akut lebensbedrohende Erkrankungen (z. B. schwere Unfallverletzungen, schwere Lungenentzündung) frühestens nach Abwendung der akuten Lebensgefahr einen Anlaß zur Erörterung der lebensverändernden Krankheitsauswirkungen auf die Lebensgestaltung dar. Als nachhaltig lebensverändernde Erkrankungen sind z. B. alle gravierende Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises zu verstehen, daneben aber auch die Lebensgestaltung berührende Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Bandverletzung am Kniegelenk oder Asthma bronchiale, wenn Sie das Leben des Patienten im Einzelfall gravierend verändern.

Dies würde nach meinem Dafürhalten bedeuten, dass Ihre Krankenversicherung die Abrechnung dieser Leistungsziffer zu Recht abgelehnt.

Auf der anderen Seite ist mir bekannt, dass diese Gebührenziffer vielfach abgerechnet wird und teilweise auch von anderen Krankenversicherungen übernommen wird. Es kommt daher auf die individuelle Begründung an. Ich würde Ihnen daher raten, Ihre Ärztin um eine schriftliche Erklärung zu der Abrechnung nach Nummer 34 GOÄ zu bitten, um diese der Krankenkasse vorlegen können.

Falls die Krankenkasse dennoch nicht zahlt, können Sie deren Einwendungen der Ärztin entgegenhalten. Dabei spielt es keine Rolle, dass Sie unterschrieben haben, dass die Ärztin auch abrechnen darf, wenn die Krankenkasse nicht zahlt, da es entscheidend darauf ankommt, ob die Gebührenziffer überhaupt abgerechnet werden durfte oder nicht.

Bei der vorliegenden Antwort, welche ausschließlich auf Angaben des Kunden basiert, handelt es sich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes zum Zeitpunkt der Anfragestellung. Diese kann eine umfassende Begutachtung nicht ersetzen. Durch Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen kann die rechtliche Beurteilung völlig anders ausfallen.

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