Krankenkasse verweigert Kostenübernahme von Behandlung

Online-Rechtsberatung
Stand: 08.11.2013
Frage aus der Online-Rechtsberatung:

Ich habe der AOK Brandenburg einen Antrag zur Kostenübernahme einer Myomentfernung per Ultraschall in Höhe von ca. 4000 Euro in einer Dachauer Klinik zugeschickt. Dieser Antrag wurde abgelehnt, da keine Lebensgefahr bestünde. Die AOK Bayern und die Techn. Krankenkassen überehmen bereits die Kosten. Was kann ich nun tun, Widerspruch einreichen? Gern sende ich Ihnen auch die Korrespondenz mit Arzt und Kasse zu, da ich nicht alles verstehe.

Antwort des Anwalts

Den rechtlichen Rahmen, ob bzw. unter welchen Voraussetzungen Ihre Krankenkasse die Kosten der von ihnen gewann gewünschten Behandlung übernehmen muss, bildet das Sozialgesetzbuch, SGB V ab.
Konkreter Maßstab für die Verpflichtung der Krankenkasse sind die §§ 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V, wonach die Krankenbehandlung die ärztliche Behandlung umfasst, und die §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V.
Danach haben die Krankenkassen den Versicherten die Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots gemäß § 12 SGB V zur Verfügung zu stellen, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherung zugerechnet werden. Behandlungsmethoden der besonderen Therapieeinrichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen, § 2 Abs.2 SGB V. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des notwendigen nicht überschreiten.
Es gilt demnach der Grundsatz, dass Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, Versicherte nicht beanspruchen können, und die Leistungserbringer diese Leistungen nicht bewirken sowie die Krankenkassen diese nicht bewilligen dürfen, § 12 Abs. 1SGB V.

Dies vorausgeschickt geht es in Ihrem Fall konkret um einen Anspruch auf Gewährung neuer Untersuchung und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinien)

Sofern eine Krankheit im Sinne des Gesetzes vorliegt dürfen zulasten der Krankenkassen neue Untersuchung und Behandlungsmethoden gemäß Paragraph 135 SGB V grundsätzlich nur erbracht werden, wenn sie in der Anlage I (anerkannte Untersuchungs und Behandlungsmethoden der Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchung und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung) enthalten sind. Dies bedeutet, dass der Gemeinsame Bundesausschuss bereits eine positive Empfehlung für die neue Methode abgegeben haben muss. Bei einer negativen Empfehlung wird die neue Methode in der Anlage zwei der Richtlinie aufgenommen und ist damit nicht anerkannt. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass Verwaltung und Gerichte an diese Entscheidung gebunden sind. Dies bedeutet, dass nicht anerkannte Methoden gemäß Anlage 2 nicht von der Krankenkasse gewährt werden dürfen. Eine Kostenerstattung scheidet in diesem Fall dann aus. Wichtig ist in dem Zusammenhang, dass den Richtlinien nur dann eine rechtliche Wirkung zukommt, wenn diese jeweiligen Richtlinien zu einzelnen Behandlungsmethoden im Bundesanzeiger bekannt gemacht worden sind, §94 SGB V.

Ich komme jetzt aber zu einem ganz wichtigen Punkt, der unter Umständen eine Rolle in Ihrem Fall spielen könnte. Die vorgenannten Äußerungen im Hinblick für eine die Behandlungsübernahme erforderlichen positiven Richtlinien gelten nicht für die Fälle einer stationären Behandlung im Krankenhaus. Für eine solche stationäre Behandlung im Krankenhaus bedarf es zuvor einer negativen Empfehlung des gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 137c SGB V. Dies hat zur Folge, dass solange keine negative Empfehlung des Bundesausschusses ergangen ist im Krankenhaus grundsätzlich eine neuartige Methode zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung angewendet werden kann.
Nach den mir bisher vorliegenden Unterlagen muss ich aber sagen, dass die von Ihnen gewählte bzw. gewünschte Behandlungsmethode allerdings eine ambulante Behandlungsmaßnahme darstellen dürfte, die eine entsprechende positive Behandlungsrichtlinie voraussetzt. Im stationären Bereich benötigt man also bis auf die Ausnahme der lebensbedrohlichen Erkrankung ein positives Votum des Bundesausschusses, im stationären Bereich wie gesagt nicht. Vor diesem Hintergrund sehe ich daher unter der Voraussetzung, dass eine ärztliche Bescheinigung vorgelegt werden konnten die eine stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen vorschreibt, eine gewisse Chance für einen Anspruch gegen die Krankenkasse auf Kostenübernahme. Eine Garantie kann ich Ihnen hierfür natürlich nicht abgeben.

Kann in dieser Hinsicht nichts weiter vorgebracht werden, könnte für Sie unter Maßgabe der bisherigen höchstrichterlichen Rechtsprechung ein Leistungsanspruch gegen die Krankenkasse für ambulante Behandlungsleistungen wegen eines sogenannten Systemmangels in Betracht kommen. Ein so genannter Systemmangel ist dann gegeben, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zu der neuen Methode noch keine Empfehlung abgegeben hat, obwohl die für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen erfüllt waren. Ein solcher Fall kann zum Beispiel dann gegeben sein, dass das Anerkennungsverfahren durch den gemeinsamen Bundesausschuss trotz Anhaltspunkten für eine therapeutische Zweckmäßigkeit der neuen Methode nicht oder noch nicht rechtzeitig durchgeführt wurde oder weil kein dahingehender Antrag von den antragsberechtigten Stellen gestellt wurde oder weil die Entscheidung über den Antrag noch aussteht. Liegt eine solche Fallkonstellation vor muss die Krankenkasse bzw. das Gericht selbst über die Zweckmäßigkeit der neuen Methode entscheiden. Hierfür ist dann erforderlich dass die Zweckmäßigkeit gegeben ist. Dies ist dann der Fall, wenn die Wirksamkeit der Methode wissenschaftlich nachgewiesen wurde. In diesem Zusammenhang spielt es im übrigen keine Rolle, wenn in einem anderen Land die neue Methode in deren gesetzlichen Leistungskatalog aufgenommen wurde.
Ob in Ihrem Fall, bei dem es derzeit wohl um die Übernahme einer (nur) ambulanten Behandlungs- leistung geht, ein so genannter Systemmangel vorliegt, kann ich derzeit nicht abschließend beurteilen. Vor dem Hintergrund der Aussage der FOS-Klinik am Klinikum Dachau, wonach das DIMDI bereits einen OPS-Code vergeben hat und einzelne Krankenkassen auch die hier in Rede stehenden Leistung übernehmen, halte ich dies zumindest nicht für ausgeschlossen. Es wäre meiner Meinung nach jetzt erforderlich, eine entsprechende Anfrage an den Bundesausschuss zu stellen, ob bzw. wann mit einer Entscheidung zu rechnen ist oder ob überhaupt bisher bereits ein Antrag zur Aufnahme der neuen Behandlungsmethode vorliegt. Sollten sich hierfür Anhaltspunkte ergeben sollte der Widerspruch auch mit diesem Argument, also dem sogenannten Systemversagen, begründet werden. Insofern könnte hierdurch auch ggf. die Übernahme der ambulanten Leistung erzielt werden.

Ein weiterer Fall, in dem eine Reihe Kostenübernahme von noch nicht anerkannten ambulanten Behandlungsmethoden in Betracht kommt ist der Anspruch auf Gewährung solcher Methoden bei Vorliegend lebensbedrohlichen Erkrankungen.
Die von der AOK Nord Ost erwähnte Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 kommt dabei in der Tat besondere Bedeutung zu. Danach kann eine Behandlung mit einer neuartigen Behandlungsmethode, für die noch keine entsprechende Empfehlung durch den Bundesausschuss vorliegt, trotzdem gewährt werden, wenn
1.eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt,
2.bzgl. der Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischen Standard entsprechende Behandlung Bnicht zur Verfügung steht.

  1. bzgl. der neuen Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Ob in Ihrem Fall die Voraussetzungen einer solchen lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung vorliegen vermag ich nicht abschließend zu sagen. Es kommt hier wie immer auf nachprüfbare medizinische Erklärungen an. Allerdings ist davon auszugehen, dass für die konkrete Erkrankung anhand von Statistiken nachgewiesen werden muss, dass diese Erkrankung in einer Vielzahl der Fälle zum Tode führt bzw. führen kann. Selbstverständlich wird in diesem Zusammenhang den sie behandelnden Ärzten maßgeblichen Einfluss auf die konkrete Beurteilung zu kommen. Sollten Sie ein entsprechendes Gutachten Ihrer behandelnden Ärzte vorlegen können wäre dies im Rahmen eines Widerspruchs sicherlich hilfreich bzw. böte die Möglichkeit, sich auf die neue Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zu beziehen.

Sollte die Krankenkasse bei ihrer Entscheidung im Rahmen des Widerspruchsverfahrens bleiben und die Zusage weiterhin nicht erteilen möchte ich Sie auf die Möglichkeit hinweisen, nach einer eventuell selbst finanzierten Behandlung im Klinikum Passau einen Kostenerstattungsantrag bei der Krankenkasse geltend zu machen. Die rechtliche Frage bliebe aber dieselbe. Die Krankenkasse bzw. eventuell dann ein Sozialgericht würden prüfen, ob ihnen zum damaligen Zeitpunkt ein Anspruch auf die ambulante neuartige Behandlung zustand und die Ablehnung daher rechtswidrig war.

Sehr geehrte Frau Kramer- Krause, wie Sie anhand meiner Ausführungen sehen ist Thema in rechtlicher Hinsicht relativ komplex. Nichtsdestotrotz hoffe ich Ihnen einen gewissen Überblick verschafft zu haben. Sollten Sie eine weitergehende rechtliche Betreuung für das Verfassen des Widerspruchsschadens wünschen, dürfen Sie mich gerne kontaktieren. Auch wenn Sie noch Fragen haben melden Sie sich einfach.
Für den Fall, dass sie eine Vertretung im Widerspruchsverfahren wünschen würde ich selbstverständlich die bisher von ihnen geleisteten Zahlungen vollständig mit meiner Gebühren rechnung verrechnen. Für den Fall einer Beauftragung müssten sie mit einem Betrag in Höhe von 200 Euro netto rechnen. Ich bitte dies als reine Information aufzufassen. Selbstverständlich können Sie Ihren Widerspruch gegenüber der Krankenkasse selbstständig verfassen und vortragen.

Bei der vorliegenden Antwort, welche ausschließlich auf Angaben des Kunden basiert, handelt es sich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes zum Zeitpunkt der Anfragestellung. Diese kann eine umfassende Begutachtung nicht ersetzen. Durch Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen kann die rechtliche Beurteilung völlig anders ausfallen.

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