Rückforderung von Pflegegeld rechtens?

Online-Rechtsberatung
Stand: 30.10.2013
Frage aus der Online-Rechtsberatung:

Meine Muitter (93 Jahre) wurde 2008 in die Pflegestufe I eingestuft und erhält seitdem von der TK Pflegegeld - inzwischen 235 € monatlich.
Die TK fordert jetzt die hälftigen Beträge seit 2009 zurück, da meine Mutter beihilfeberechtigt ist (bei der Stadt durch den verstorbenen Ehemann) und die Beihilfe die andere Häfte hätte bezahlen müssen. Das wußte meine Mutter aber nicht und ich als Tochter habe mich erst jetzt durch das Rückforderungsschreiben der TK in den Vorgang eingearbeitet.

Rückforderung der TK seit 2009 4.107,34 €
Beihilfe zahlt nur ein Jahr rückwirkend 1.702,68 €
Ungeklärt 2.404,66 €

Rechnerisch stimmen die Beträge aber sind die unterschiedlichen Zahlungs- und Rückforderungszeiten richtig? TK erklärte mir auf tel. Rückfrage, dass die Beihilfe 4 Jahre rückwirkend zahlen müßte; im Internet habe ich aber anderes recherchiert.
Kann die TK Beträge vier Jahre rückwirkend fordern? Müssen wir den Restbetrag zahlen?
Wenn ja:
Gibt es Ermessensentscheidungen? Kulanz? Kleine Ratenbeträge?
Sollen wir uns der TK gegenüber kompromissbereit zeigen oder mehr die Gewichtung auf juristische Klärung legen?

Antwort des Anwalts
  1. Rückforderung der TK
    Grundsätzlich ist festzuhalten, dass Ihre Mutter seit 2008 Pflegegeld bekommen. Für diese Leistung gibt es einen Bewilligungsbescheid. Dabei handelt es sich um einen begünstigenden Bescheid, da Ihre Mutter aufgrund des Bescheides Leistungen bewilligt bekommt.
    Damit die TK nunmehr einen Teil dieser bereits bewilligten Leistungen zurückfordern kann, müsste zunächst der bisherige Bewilligungsbescheid aufgehoben und abgeändert werden.
    Die Rücknahme eines begünstigenden rechtswidrigen Verwaltungsaktes kann nur unter bestimmten Voraussetzungen, die gesetzlich in § 45 SGB X festgelegt sind, geschehen.
    Den Wortlaut des Gesetzestextes finden Sie über den nachfolgenden Link im Internet:

http://dejure.org/gesetze/SGB_X/45.html

Dabei Unterstelle ich, dass Ihre Mutter tatsächlich einen Anspruch gegenüber der Beihilfe hatte und die TK aus diesem Grund nicht zur vollen Bezahlung des Pflegegeldes verpflichtet war.

Die Pflegekasse hat lediglich die Möglichkeit, den ursprünglichen Bewilligungsbescheid zu widerrufen, wenn die Voraussetzungen des § 42 Abs. 2-4 SGB X nicht vorliegen. Daran hätte ich nach ihrer Schilderung erhebliche Bedenken. Zum einen dürfte unterstellt werden, dass die TK bereits zuvor Kenntnis darüber hatte, dass die Mutter beihilfeberechtigt ist. Damit wäre sowohl ein Mitverschulden der TK gegebenenfalls auch ein Aufklärungsverschulden, da TK Ihre Mutter grundsätzlich über die rechtlichen Möglichkeiten der Gewährung von Pflegegeld beraten muss.
Darüber hinaus wäre alleine aufgrund des Alters ihre Mutter davon auszugehen, dass diese auf den Bewilligungsbescheid vertrauen durfte. Da die gewährten Leistungen im Vertrauen auf die Richtigkeit des Bescheides bereits ausgegeben wurden, wäre ein Widerruf ebenfalls ausgeschlossen.
Darüber hinaus müsste geprüft werden, seit wann die Pflegekasse Kenntnis von dem Umstand hatte, dass Ihre Mutter beihilfeberechtigt ist. Hierzu müsste die Verwaltungsakte angefordert werden. Sollte sich herausstellen, dass die Pflegekasse Kenntnis von der Beihilfeberechtigung hatte, wäre hier unter Umständen § 45 Abs. 3 Satz 2 SGB X anwendbar, da die Behörde innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen, reagieren muss.

Ungeachtet dessen muss natürlich der Betrag, der Ihnen von der Beihilfe erstattet wird, an die TK zurück erstattet werden.

  1. Ratenzahlung
    Sollte sich tatsächlich herausstellen, dass der Bescheid der TK wirksam zurückgenommen werden kann, müssen Sie mit einem Rückforderungsbescheid rechnen. Grundsätzlich ist es möglich, hier eine angemessene Ratenzahlung zu vereinbaren. Meiner Erfahrung nach wird dies nie abgelehnt.

  2. Vorgehensweise
    Ich verstehe den von Ihnen geschilderten Sachverhalt so, dass derzeit noch kein Bescheid vorliegt.
    Grundsätzlich haben Sie immer die Möglichkeit, gegen einen Bescheid (Änderungsbescheid, Widerrufsbescheid, Rückforderungsbescheid) Widerspruch einzulegen.
    Den Widerspruch können Sie innerhalb eines Monats ab Zugang des Bescheides einlegen.

Da derzeit noch kein Bescheid vorliegt, versucht die TK offensichtlich, Sie dazu zu überreden, die Rückzahlung der überzahlten Beträge anzuerkennen. Davon würde ich Ihnen unbedingt abraten.

Stattdessen sollten Sie entweder versuchen, mit der TK über eine gütliche Lösung zu verhandeln oder alternativ die TK darum bitten, einen rechtsmittelfähigen Bescheid zu erlassen. Gegen diesen Bescheid müssten Sie dann Widerspruch mit der oben beschriebenen Begründung einlegen.

Ohne einen rechtsmittelfähigen Bescheid und die Durchführung des Widerspruchsverfahrens würde ich Ihnen nicht raten, eine Rückforderung zu akzeptieren.

Grundsätzlich können Sie das Widerspruchsverfahren ohne Anwalt führen, da kein Anwaltszwang besteht.

Falls Sie doch einen Anwalt beauftragen möchten, kann ich gerne anbieten, dies für Sie zu übernehmen. Da Sie bereits Kosten für diese Emailberatung hatten, würde ich Ihnen für das Widerspruchsverfahren lediglich Kosten von pauschal 100 € zuzüglich Auslagen und Umsatzsteuer berechnen. Dies entspricht Kosten in Höhe von insgesamt 142,80 €. Der Auftragsumfangs wäre zunächst die Verhandlung mit der TK ob eine gütliche Lösung. Falls dies nicht zu einem Erfolg führt, wäre die die Führung des Widerspruchsverfahrens natürlich im Preis enthalten.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen mit dieser Antwort weiterhelfen. Sofern Sie noch Rückfragen haben sollten, stehe ich Ihnen natürlich gerne zur Verfügung. Sie erreichen mich telefonisch in meiner Kanzlei unter der Rufnummer 02204-4816080 oder per E-Mail unter der E-Mail-Adresse kanzlei@bensberger-kanzlei.de

Abschließend möchte ich noch darauf hinweist, dass die Beantwortung Ihrer Frage ausschließlich auf Grundlage Ihrer Schilderung erfolgt. Die Antwort dient lediglich einer ersten rechtlichen Einschätzung. Das Weglassen oder Hinzufügen weiterer Sachverhaltsangaben kann möglicherweise zu einer anderen rechtlichen Beurteilung führen. Eine endgültige Einschätzung der Rechtslage ist daher nur nach umfassender Sachverhaltsermittlung möglich.

Bei der vorliegenden Antwort, welche ausschließlich auf Angaben des Kunden basiert, handelt es sich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes zum Zeitpunkt der Anfragestellung. Diese kann eine umfassende Begutachtung nicht ersetzen. Durch Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen kann die rechtliche Beurteilung völlig anders ausfallen.

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