Übernahme der Betreuungsstunden durch Versicherung?

Ich darf mir erlauben, den von Ihnen geschilderten Sachverhalt wie folgt zusammenzufassen:

Ihr Sohn ist Opfer eines ärztlichen Behandlungsfehlers und das verantwortliche Krankenhaus wurde hierzu wegen fehlerhafter Geburtsleitung rechtskräftig verurteilt, für alle zukünftigen Schäden aufzukommen. Ihr Sohn ist 37 Jahre alt, schwerbehindert und wohnt in einem Pflegeheim. Die Kosten dafür werden von der Versicherung des Krankenhauses in vollem Umfang getragen.

Sie selbst sind 74 Jahre alt und besuchen Ihren Sohn wöchentlich für 8-10 Stunden, um soziale Kontakte für Ihren Sohn aufrechtzuerhalten.

Unter Berücksichtigung des von Ihnen geschilderten Sachverhalts kann ich Ihre Rechtsfrage wie folgt beantworten:

Ich möchte vorwegschicken, dass ich Ihre Anfrage dahingehend verstehe, dass das Krankenhaus im Rahmen einer Feststellungsklage (oder Feststellungsantrag) dahingehend verurteilt wurde, alle zukünftigen materiellen und immateriellen Schäden zu tragen, die Ihr Sohn aufgrund der fehlerhaften Geburtsleitung erlitten hat. Eine solche Feststellungsklage hat zum einen den Hintergrund, dass mögliche zukünftige, zum damaligen Zeitpunkt noch nicht bekannte, Schäden ohne Rücksicht auf eine möglicherweise zwischenzeitlich eingetretene Verjährung geltend gemacht werden können.

Zum anderen hat eine solche Feststellungsklage den Hintergrund, dass häufig die Schadenshöhe noch nicht konkret bekannt ist, sodass eine konkrete Inanspruchnahme der Versicherung oder des Schädigers erst zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen kann, wenn die genauen Kosten bekannt sind.

Ungeachtet dessen besteht dann, wenn Sie bzw. Ihr Sohn sich auf ein derartiges Feststellungsurteil berufen, regelmäßig die Pflicht etwaige auf dem Feststellungantrag begründete Ansprüche dahingehend zu belegen, dass zum einen eine Kausalität zwischen dem jetzigen Schaden und dem damaligen Schadensereignis, hier der fehlerhaften Geburtsleitung, besteht. Zum anderen muss belegt werden, dass die als Schaden geltend gemachten Kosten der Höhe nach gerechtfertigt und notwendig sind.

Zudem sollte anhand des ursprünglichen Urteils oder Vergleiches geprüft werden, inwieweit derartige Kosten bereits damals schon erfasst oder ausgeschlossen wurden. Insbesondere auch unter dem Thema des Schmerzensgeldes könnte ein solcher Anspruch zugunsten Ihres Sohnes bereits erfüllt sein.

1.            Kann ich meine Betreuungsstunden (in welcher Höhe?) der Versicherung in Rechnung stellen?

Grundsätzlich wäre dies natürlich schon unter dem Gedanken möglich, wenn vorausgeschickt werden kann, dass Ihr Sohn aufgrund des ärztlichen Behandlungsfehlers keine andere Möglichkeit hat, um soziale Kontakte aufrecht zu erhalten. Da er schwerstbehindert ist und in einem Pflegeheim wohnt, besteht vermutlich auch keine Möglichkeit, dass er Sie besucht. Daher ist der Besuch durch Sie im Pflegeheim zur Kontaktpflege mit den Angehörigen notwendig.

Möglicherweise wird die Versicherung einwenden, dass die sozialen Kontakte selbst nicht als Kosten geltend gemacht werden können, höchstens die jeweiligen Anfahrtskosten, die mit der Fahrt zum Pflegeheim verbunden sind. Dies trifft insoweit zu, als dass es für Angehörige im sozialen Umgang natürlich kein „Stundenhonorar“ gibt, welches in solchen Situationen in Ansatz gebracht werden könnte. Es besteht daher insoweit kein „Schaden“. Dies kann man je nach Lage des Einzelfalls natürlich auch anders sehen.

Anders würde dies zB. aussehen, wenn neben dem sozialen Kontakt noch die Erledigung von Formalitäten für Ihren Sohn notwendig wäre, also Kontakte zu Behörden, Ausfüllen von Formularen, etc., die Ihr Sohn aufgrund seiner Behinderung nicht selbst wahrnehmen kann und bei deren Erledigung er auf Ihre Mithilfe angewiesen ist. Dann würde es sich hier nicht mehr ausschließlich um einen sozialen Kontakt handeln, sondern um die Hilfestellung bei Behördenangelegenheiten und ähnlichem. Um dies abrechnen zu können, müsste allerdings wiederum konkret dargelegt werden, um welche Tätigkeiten und um welchen zeitlichen Umfang es sich jeweils handelt. Es müsste entsprechend unterschieden werden, zwischen rein sozialen Kontakten und derartigen Hilfestellungen. Die pauschale Abrechnung (wöchentlich für 8-10 Stunden) ist in einem solchen Fall sicherlich schwer möglich und würde von der Versicherung vermutlich abgelehnt werden.

Hilfreich wäre hier möglicherweise auch, wenn Sie vom Betreuungsgericht als amtlicher Betreuer Ihres Sohnes eingesetzt wären. In solchen Fällen erhält der Berufsbetreuer eine von vorneherein festgesetzte Vergütung, die unabhängig vom jeweiligen tatsächlichen Aufwand ist. Da Sie nicht Berufsbetreuer sind, steht Ihnen zwar gegenüber dem Betreuungsgericht eine derartige Vergütung nicht zu. Es könnte aber gegenüber der Versicherung helfen, eine entsprechende Vergütung als Schaden durchzusetzen, da dann zumindest der Nachweis angetreten ist, dass der übliche Betreuungsaufwand für Ihren Sohn geleistet werden muss.

Sollte sich die Versicherung zu einer Lösung nicht bereit erklären, hätten Sie dann die Möglichkeit, zu drohen, dass Sie die Betreuung niederlegen werden und ein Berufsbetreuer eingeschaltet wird. Dessen Kosten müsste die Versicherung dann aller Voraussicht nach in jedem Fall tragen.

2.            Ich habe einen Schwerbehinderungsgrad von 80 GdB und kann meinen Sohn ohne fremde Hilfe nicht gefahrlos betreuen. Ist meine Begleitperson angemessen zu entlohnen? Wenn ja, in welcher Höhe?

Die Geltendmachung dieser Kosten könnte in der Tat problematisch werden. Dies liegt zum einen darin begründet, dass die Kosten für die Begleitperson nicht bei Ihrem Sohn direkt entstehen, sondern bei Ihnen. Die Versicherung wird hier sicherlich eine Erklärung verlangen, weshalb ein derartiger Schaden in Zusammenhang mit dem Behandlungsfehler stehen soll. Dies kann man natürlich versuchen zu begründen, allerdings ist es erfahrungsgemäß sehr schwierig, in solchen Fällen eine tatkräftige Begründung zu liefern.

Nach meinem Dafürhalten wäre es hier sinnvoll, zum einen in Bezug auf Ihren Sohn ärztlich bescheinigen zu lassen, dass dieser aufgrund des fehlenden sozialen Umgangs aufgrund der schweren Behinderung dringend auf die sozialen Kontakte mit seinen Angehörigen angewiesen ist. Zum anderen sollte mittels ärztlicher Bescheinigung ausführlich dargelegt werden, dass Sie aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage sind, ohne Begleitperson die Besuche bei Ihrem Sohn wahrzunehmen. Je ausführlicher und überzeugender diese ärztlichen Schreiben sind, umso höher ist die Chance, mögliche Ansprüche durchsetzen zu können.

Hinsichtlich der konkreten Höhe kommt es darauf an, welche Kosten tatsächlich entstehen. Auch hier gibt es wiederum keine konkreten Vorschriften oder Honorarsätze. Man kann sicherlich im Vergleichswege vom Mindestlohn ausgehen und diesen dann auf die notwendige Zeit hochrechnen.

Ebenso könnte man sich im Wege der Kulanz auf eine pauschale Lösung einigen, dass der Begleitperson monatlich ein fixer Betrag zur Verfügung gestellt wird, um die Begleitung leisten zu können.

Letztlich steht aber an erster Stelle, ob die Kosten dem Grunde nach überhaupt durchgesetzt werden können.

Ich würde Ihnen in beiden Fällen raten, in jedem Fall die Versicherung darauf anzusprechen, ob von deren Seite aus Bereitschaft besteht, über das Thema zu sprechen. Erfahrungsgemäß reagieren die Versicherungen in solchen Fällen eher negativ, es ist aber auch nicht auszuschließen, dass Ihnen ein gütliches Angebot im Wege des Vergleiches gemacht wird. Häufig ist es dann sinnvoller, dann ein solches Angebot anzunehmen, als sich jahrelang mit der Versicherung über Erstattungsansprüche zu streiten.

Wenn Sie mit der Versicherung Kontakt aufnehmen, wäre es aus meiner Sicht sinnvoll, wenn Sie sowohl die Anzahl und Dauer des Umgangs mit Ihrem Sohn als auch die medizinische Notwendigkeit aus Sicht Ihres Sohnes und die medizinische Notwendigkeit einer Begleitperson aus Ihrer Sicht konkret anhand von ärztlichen Bescheinigungen belegen. Dies kann dazu dienen, dass die Versicherung sich ein besseres Bild darüber machen kann, ob sie bereit wäre, die von Ihnen beantragten Leistungen zu genehmigen.

Sollte die Versicherung Ihren Anspruch ablehnen, wäre zu klären, ob Sie diesen mittels anwaltlicher Hilfe noch durchsetzen können. Es wäre in diesem Fall sicherlich sinnvoll, sich zumindest die medizinischen Stellungnahmen sowie das damalige Urteil/Vergleich nochmals intensiv anzuschauen.