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Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung bei einer Pflegegeldversicherung


Online-Rechtsberatung von N. N.
Stand: 05.12.2014

Frage:

Meine Cousine hat mich gebeten, Ihnen Ihren Fall zur Stellungnahme vorzutragen.
Frau M. hat mit 69 Jahren, am 18.8.2009, bei der Sparkasse auf Anraten eines Versicherungsvertreters einen Antrag auf Zusatzversicherung im Pflegefall bei der Union Krankenversicherung gestellt. Der mtl. zu zahlende Beitrag wurde mit 80,16 Euro vereinbart.
Am 2.7.14 beantragte Frau M. bei der genannten Versicherung aufgrund des inzwischen am 30.6.2014 bewilligten gesetzlichen Pflegegeldes (Stufe II) Pflegegeld.
Die UKV lehnte mit Schreiben vom 7.10.14 ihre Leistungspflicht ab. Sie stützt ihre Ablehnung auf die Verletzung der Anzeigepflicht von Frau M.. Sie habe die Diagnose Multiinfarktsyndrom bei der Antragstellung verschwiegen. Deshalb müsse die UKV nach § 22 VVG den Vertrag anfechten. Nach den Bestimmungen der §§19 ff VVG trete sie zusätzlich und hilfsweise vom Vertrag zurück bzw. passe ihn hilfsweise an.
Die Anfechtung bzw. der hilfsweise Rücktritt habe folgende Rechtsfolgen.
Durch die Anfechtung müsse der Vertrag gemäß § 142 BGB von Anfang an als nichtig angesehen werden.
Im Falle des hilfsweisen Rücktritts ende der Krankenversicherungsschutz an dem Tag an dem Frau M. diesen Brief erhalte Kosten für Behandlung und ggf. Krankentagegeldzahlungen, die mit dem Rücktritt in Zusammenhang stünden, könnten nicht erstattet bzw. müssten zurückgefordert werden. Da sie die UKV über die Krankheit vor Vertragsabschluss nicht informiert habe, sei sie nach dem VVG nicht leistungspflichtig. Nach dem VVG stünden ihnen die Verssicherungsbeiträge bis zum Wirksamwerden der Anfechtung bzw. des hilfsweisen Rücktritts zu.
Nach Erinnerung von Frau M. war ihr die nicht angegebene Erkrankung nicht in vollem Umfang bekannt. Den inzwischen bei der UKV vorliegenden Arztbericht kannte sie nicht und die Erkrankung ist in den Gesprächen mit den Ärzten ihr so deutlich nicht gesagt worden. Im übrigen ist für die Pflegebedürftigkeit nicht die verschwiegene Erkrankung ursächlich, sondern eine erst nach dem Krankenhausbericht vom 4.6.14 festgestellte neue Krankheit (ALS) maßgebend.
Sehen Sie rechtliche Möglichkeiten gegen die Entscheidung der UKV vorzugehen?
Für mich ergibt sich die Frage, ob die Leistungspflicht nach §56 Abs. 1 VVG bestehen bleibt, weil die bei der Antragstellung nicht angegebene Krankheit nicht ursächlich für den Eintritt des Versicherungsfalles war.
Ferner ist § 21 Abs. 3 VVG noch eine Vorschrift, die m. E. in diesem Fall noch geprüft werden müsste.
Falls Sie eine Leistungspflicht der UKV verneinen, bitte ich auch zu prüfen, ob eine Rückzahlung der bisher gezahlten Beiträge von Frau M. gefordert werden kann. Die UKV lehnt dies ab ohne die dafür maßgebende Vorschrift zu nennen.

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Antwort:

Sehen Sie rechtliche Möglichkeiten gegen die Entscheidung der UKV vorzugehen?
Antwort Rechtsanwalt:

Ja, ich sehe rechtliche Möglichkeiten. Zunächst besteht die Möglichkeit, ein Schlichtungsverfahren gegen die Versicherung einzuleiten. Die Einzelheiten richten sich gegebenfalls nach den Versicherungsbedingungen des konkret unterschriebenen Vertrags. Ein Anwaltszwang besteht dafür nicht.

Ansonsten erscheinen auch gerichtliche Schritte für erfolgsversprechend.
Es gibt eine für Sie sehr wichtige Entscheidung, die die notwendigen Schritte vorzeichnet, nämlich das Urteil des Landgerichts (LG) Dortmund vom 8. November 2013, Az. 2 O 452/12 *1), auf das ich wegen der Einzelheiten Bezug nehmen darf.
Auf eine entsprechende Feststellungsklage hin kann, wie in dem entschiedenen Fall auch erfolgt ist, festgestellt werden, dass der Krankenversicherungsvertrag weder durch den Rücktritt der Versicherung noch durch die Anfechtung beendet wurde, sondern unverändert fortbesteht.
Der im Jahre 2009 abgeschlossene Krankenversicherungsvertrag unterliegt wie im entschiedenen Fall den Vorschriften des VVG 2008, da auch er nach dem 31.12.2007 zustande gekommen ist (Art. 12 VVG-Reformgesetz v. 23.11.2007, BGBl. I. S. 2631). Es finden daher im Hinblick auf die von der Beklagten geltend gemachte Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht die §§ 19 ff. VVG Anwendung. Die Begründung der angegebenen Entscheidung können Sie daher unmittelbar heranziehen.


Inhaltlich wird es im Falle eines Prozesses besonders auf die Frage ankommen, ob der Krankenversicherungsvertrag infolge einer Anfechtung durch die Beklagte als von Anfang an nichtig anzusehen ist bzw. durch die Rücktrittserklärung rückwirkend aufgehoben worden ist.
Es gibt auch einige sonstige Einwendungen. Nach § 19 Abs. 1 VVG muss der Versicherungsnehmer nämlich nur Umstände anzeigen, nach denen der Versicherer ausdrücklich schriftlich gefragt hat.
Das Risiko einer Fehleinschätzung, was anzeigepflichtig ist oder nicht, trägt somit nur der Versicherer.
Die Anzeigepflicht endet gem. § 19 Abs. 1 S. 1 VVG mit Abgabe der Vertragserklärung, also mit Antragsstellung und es gibt keine Nachmeldeobliegenheit.
Ferner besteht das Das Rücktrittsrecht des Versicherers nach § 19 Abs. 2 VVG gem. § 19 Abs. 3 und 4 VVG nur bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit.
Bei einfacher Fahrlässigkeit hingegen kann der Versicherer nur noch für die Zukunft kündigen.
Sogar der Rücktritt wegen grober Fahrlässigkeit ist ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag aufgrund seiner Risikoprüfungsgrundsätze bei Kenntnis der verschwiegenen Umstände mit Risikozuschlag oder Leistungsausschluss sowieso geschlossen hätte (§ 19 Abs. 4 Satz 1 VVG).
Hier kommt es insbesondere im Wesentlichen darauf an, ob es der Versicherung gelungen ist bzw. gelingt, eine arglistige Täuschung im Sinne von §§ 119, 123 BGB nachzuweisen.
Dazu braucht es nicht nur objektiv falscher oder unvollständiger Antworten im Antragsformular, sondern auch das Wissen und Wollen dieser Falschinformation. Dafür hat die Versicherung die Beweislast und man kann hier nur aus den Umständen darauf schließen. Sofern vorsätzlich falsche Angaben also bestritten werden sollten, dann ergibt sich häufig eine Entscheidung aufgrund der Beweislast zugunsten des Versicherungsnehmers.
Der Einwand mangelnder Kausalität greift hingegen nur im Falle eines wirksamen Rücktritts gegebenenfalls durch.
Der Versicherer ist nämlich im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 VVG *2) nach Eintritt des Versicherungsfalles nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist.
Bei arglistiger Täuschung kommt es auf die fehlende Kausalität nicht mehr notwendig an, was sich aus der Systematik von § 19 Abs. 2 VVG wie gerade erläutert entsprechend ergibt.
§ 21 Abs. 3 VVG *3) dürfte dann, wenn die Versicherung eine arglistige Täuschung nachweisen kann, keinen wirksamen Schutz entfalten, den dann, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt, beläuft sich diese Frist auf zehn Jahre.
Was die Beurteilung der Wirksamkeit des ebenfalls erklärten Rücktritt anbelangt, so entfällt das Recht zum Rücktritt dann, wenn die die Belehrung formell oder materiell (inhaltlich) fehlerhaft war.
Ein weiterer Schwerpunkt ist daher immer auch die Frage, ob die Versicherung selbst nicht möglicher Weise ihre eigene Belehrungspflichten verletzt hatte.
§ 19 Abs. 5 Satz 1 VVG *2) verlangt eine nicht nur zutreffende, sondern auch unter Berücksichtigung der Warnfunktion des Hinweises möglichst umfassende, unmissverständliche und aus dem Verständnis des Versicherungsnehmers eindeutige Belehrung. Der Hinweis muss, um seiner Warnfunktion gerecht werden zu können, den Versicherungsnehmer sämtliche ihn möglicherweise treffende Folgen, die diesem bei Ausübung der Rechte durch den Versicherer drohen, enthalten.

Die Rechtsprechung stellt entsprechend den gesetzlichen Vorgaben sehr hohe Anforderungen an die notwendige Belehrung über die Rechtsfolgen der Vertragsanpassung. Es muss eine umfassende, unmissverständliche und aus dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers eindeutige Belehrung vorliegen.
Sofern die Belehrung sich auf den Hinweis beschränkt haben sollte, dass bei einer fahrlässigen Verletzung der Anzeigepflicht die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil werden, so war für den Versicherungsnehmer nicht hinreichend deutlich, dass auch bei einer Vertragsanpassung es zu einem rückwirkenden Verlust des Versicherungsschutzes kommen kann, wenn die Vertragsanpassung als rückwirkende Einfügung eines Risikoausschlusses erfolgt.
Der Umstand, dass bei der Belehrung über die Rechtsfolgen des Rücktritts der ausdrückliche Hinweis auf den Verlust des Versicherungsschutzes erfolgt, vermittelt den Versicherungsnehmer den Eindruck, es könne bei einer Vertragsanpassung nicht zu einem rückwirkenden Verlust des Versicherungsschutzes kommen. Der Versicherungsnehmer wird hinter der Vertragsänderung eher eine Prämienerhöhung vermuten, als die Einfügung eines Risikoausschlusses mit Rückwirkung, welcher zu einem Verlust des Versicherungsschutzes für einen schon eingetretenen Versicherungsfall führen kann.
Die Versicherung kann sich bei formellen oder materiellen Fehlern in der Belehrung nicht mehr auf ein Rücktrittsrecht wegen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung berufen.
Tipp: Sie sollten sich die vorhandene Belehrung, die dem Wortlaut nach leider nicht vorliegt, daraufhin nochmal genau durchsehen. Gegebenenfalls bitte den Vertrag oder mindestens die fragliche Passage zur Nachauswertung nachreichen, bitte im Betreff die Bearbeitungsnummer immer mit Angaben und zur schnelleren Bearbeitung cc an meine Emailadresse rechtsanwalt@anif.de
Frage. Falls Sie eine Leistungspflicht der UKV verneinen, bitte ich auch zu prüfen, ob eine Rückzahlung der bisher gezahlten Beiträge von Frau M. gefordert werden kann. Die UKV lehnt dies ab ohne die dafür maßgebende Vorschrift zu nennen.
Antwort Rechtsanwalt:
Auf Ihre Folgefrage, ob die geleisteten Beiträge zurück gefordert werden können, käme es nur dann an, wenn die Anfechtung doch wirksam war.
In diesem Fall entfällt, insoweit ist der Standpunkt der Versicherung korrekt, bei einer wirksamen Anfechtung der Vertrag rückwirkend (ex tunc). Es entsteht stattdessen ein Rückabwicklungsschuldverhältnis. In diesem Rahmen wären die gegenseitigen Leistungen zurückzuerstatten. Allerdings kann die Versicherung gegebenenfalls mit einem Anspruch auf Aufwendungsersatz gegenrechnen.
Hier hat der Bundesgerichtshof (BGH) auch leider eine recht harte Linie vertreten. Laut BGH, Urteil vom 1. 6. 2005 - IV ZR 46/04) ist es rechtens und verstößt nicht gegen Art. 3 Abs. 1 GG, daß der Versicherer nach wirksamer Anfechtung des Versicherungsvertrages wegen arglistiger Täuschung nicht nur bereits erbrachte Versicherungsleistungen zurückfordern, sondern auch die seit Vertragsschluß erhaltenen Prämien behalten darf *4).
Bei einem wirksamen Rücktritt würde der Vertrag erst ab dem Zeitpunkt des Zugangs der Erklärung des Rücktritts ab entfallen. Damit können die Leistungen für die Vergangenheit sowieso nicht mehr rückabgewickelt werden.


*) Unter meiner Antwort befinden sich:

Fußnoten, Zitate von einschlägigen Gesetzestexten, Urteilen, weiterführende Literatur, Links im Internet etc.
*1) Landgericht Dortmund, Urteil vom 08.11.2013, Az. 2 O 452/12
Fundstelle: https://openjur.de/u/663653.html

*2) § 19 VVG Anzeigepflicht

(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.

(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.

(3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen.

(4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil.

(5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte.

(6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertragsänderung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer hat den Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses Recht hinzuweisen.

*3) § 21 VVG Ausübung der Rechte des Versicherers

(1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 zustehenden Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist.

(2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 VVG nach Eintritt des Versicherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglistig verletzt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet.

(3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Abs. 2 bis 4 erlöschen nach Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre.
*4) B BGH, Urteil vom 1. 6. 2005 - IV ZR 46/04 Fundstelle: lexetius.com/2005,1284

http://www.centola-doth.de/private-krankenversicherung-ruecktritt-und-anfechtung/



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