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Krankenversicherung möchte Sondervereinbarungen kündigen

Online-Rechtsberatung von Rechtsanwältin Silke Fasterling
Stand: 16.11.2013

Frage:

Seit über 20 Jahren sind meine Frau und ich DKV Mitglied. Unser Wohnsitz ist meist auch längerfristig im aussereuropäischen Ausland. In dieser Zeit sind wir manchmal über den Arbeitgeber versichert, und stellen unsere Versicherung auf Anwartschaft, und manchmal bleiben wir über die DKV versichert.

Wie schon verschiedene Male vorher hatten wir Ende 2009 unsere Versicherung erneut auf Anwartschaft umgestellt. Entgegen früherer Gewohnheiten begrenzte die DKV diese Umstellung (schriftlich) zunächst nur auf ein Jahr, wonach wir eine Verlängerung hätten beantragen müssen. Prompt vergaßen wir dies (ärgerten uns aber über die hohen Beiträge). Erst vor kurzem fiel uns dies auf. Die DKV hatte uns bei erneuter Umstellung auf Vollversicherung zum 1.12.2010 auch keine gesonderte Information gesendet, die uns als Erinnerung hätte dienen können. Wir waren also 3 Jahre doppelt versichert (keine Leistungen von der DKV empfangen).

Bei einem gestrigen Telefonat wurde uns angeboten, dass man uns die zuviel gezahlten Beiträge ab Mitte 2012, evtl. sogar ab Anfang 2012 zurück erstatten würde (also ungefähr 50:50). Damit bin ich grundsätzlich einverstanden. Das zum Hintergrund.

Beim selbigen Telefonat informierte mich aber die DKV auch, dass sie seit 2012 Kunden mit Wohnsitz im Ausland nicht mehr akzeptiere. Wir könnten gerne auf Anwartschaft weiter geführt werden, aber die Versicherung könne nur aufleben, wenn wir unseren Wohnsitz (Lebensmittelpunkt) in Deutschland hätten. Dies ist für uns jedoch sinnlos, denn wir brauchen auch laufend Versicherungsschutz bei Wohnsitz im aussereuropäischen Ausland, und wir werden wahrscheinlich sogar unseren Lebensabend im aussereuropäischen Ausland verbringen (wobei dann wahrscheinlich die Definition von "vorübergehend" gesprengt werden würde...?).

Der DKV Mitarbeiter bot eine Prüfung an, ob man unter diesen Umständen den gesamten Versicherungsvertrag rückwirkend (zu Mitte oder Anfang 2012) auflösen und mir die vollen Prämien zurück erstatten könne. Eine Übertragung von Altersrückstellungen auf eine neue Versicherungsgesellschaft sei jedoch nicht möglich.

Ich solle mich bis Ende nächster Woche entscheiden, welche der Wege ich einschlagen wolle.

Eine Kontrolle meiner Unterlagen ergab nun, dass jedoch eine entsprechende Vereinbarung über die weltweite Gültigkeit in verschiedenen Versicherungsurkunden -zuletzt Ende 2009- mit der DKV festgehalten worden ist: "Abweichend von Absatz 4 erstreckt sich der Versicherungsschutz bei .... ohne besondere Vereinbarung auch auf Heilbehandlungen während eines länger als einen Monat dauernden vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland." Ebenso wurden in den Anwartschaft-Versicherungsscheinen "Beitragsminderung aus der Altersrückstellung" explizit erwähnt.

Nun die Fragen:

1) Darf die DKV diese im Versicherungsvertrag festgehaltenen Sondervereinbarungen einseitig aufkündigen?
2) Wenn nein, hätte ich das Recht auf diesen Sondervereinbarungen bis zum Lebensende zu bestehen?
3) Wenn ja, wie würde ich dieses Recht am besten durchsetzen, bzw., würde dies überhaupt Sinn machen (im Zweifel sitzen die am längeren Hebel).
4) Wie würde in diesem Zusammenhang (inkl. Altersruhesitz) "vorübergehend" definiert? Bitte beachten Sie, dass ich durchaus noch 10, 20 oder mehr Jahre in verschiedenen Wohnsitzen, für unterschiedliche Jobs (meist im Auftrag Deutschlands, der EU, der UN) unterwegs sein werde.
5) Wenn ein Versicherungswechsel anstünde, könnte ich auf eine Auszahlung/Übertragung angesammelter Altersrückstellungen pochen?
6) Hat sich die DKV in Bezug auf meine Anwartschaftschaftversicherung / Doppelbezahlung korrekt verhalten?

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Antwort:

1)
Der Krankenversicherungsschutz in der PKV gilt grundsätzlich europaweit, im außereuropäischen Ausland für Aufenthalte bis zu einem Monat. Diesen Versicherungsschutz hat man in Ihrem Vertrag, offenbar auch aufgrund Ihrer beruflichen Situation, auf Aufenthaltsdauern von mehr als einem Monat erweitert. Diese Möglichkeit besteht durchaus bei entsprechender Vereinbarung, wie bei Ihnen geschehen. Voraussetzung ist der vorübergehende Charakter des Aufenthalts, wie bei wechselnden beruflichen Einsatzorten grundsätzlich anzunehmen.

Es mag sein, dass die DKV seit 2012 keine Versicherungsnehmer mit Wohnsitz im Ausland mehr akzeptiert. Dies kann allenfalls für Neuverträge gelten, wovon bei Ihnen ja nicht die Rede ist. Eine einseitige Abänderung der individuell vereinbarten Versicherungsleistung halte ich definitiv für unzulässig. Da das Risiko hier über den gesetzlichen Mindeststandard hinausgeht, ist zwingend anzunehmen, dass diese Erweiterung auch Grundlage der Tarifkalkulation wurde. Bei einem Wegfall ist daher von einer entsprechenden Tarifanpassung auszugehen. Im übrigen hat man diese angebliche Änderung erst nun telefonisch mitgeteilt, was erst recht nicht ausreichend wäre, selbst wenn eine Abänderung verhandelt werden soll.

Einige Versicherer geben sich zufrieden, wenn man eine Person in Deutschland als empfangsbevollmächtigt benennt, so dass eine deutsche Korrespondenzadresse vorhanden ist. Da auch in diesem Bereich die E-Mail-Kommunikation häufig seitens des Versicherers gewünscht und bevorzugt wird, kann auch ein solches Kriterium nicht entscheidungserheblich sein.

Wenn Sie Ihren Ruhestand im Ausland verbringen möchten, entfiele tatsächlich das Kriterium „vorübergehend“, denn dann ist der Aufenthalt dauerhaft angelegt. Hier empfehle ich, rechtzeitig vorher Nachverhandlungen mit dem Versicherer zu führen.

2)
Ein Teil dieser Frage ist bereits unter 1) beantwortet. Um es deutlich zu sagen: Sie haben die Risikoerweiterung explizit im Vertrag enthalten und diese bleibt auch bestehen. Eine Abänderung ist lediglich beidseitig möglich. Auch die zwischenzeitlichen Anwartschaftszeiten ändern an der vertraglichen Grundlage nichts, vielmehr dienen diese Phasen ja gerade der Wahrung Ihrer Rechte aus dem Versicherungsvertrag.

Auf diese vereinbarte Klausel können Sie bestehen, solange der Auslandsaufenthalt vorübergehend ist. Wenn diese Voraussetzung entfällt, wären entsprechende Vertragsanpassungen zu verhandeln.

3)
Der DKV wäre zur Durchsetzung Ihrer vertraglichen Ansprüche zunächst einmal die vertragliche Situation zu schildern, wonach die Abweichung vom grundsätzlichen Versicherungsschutz eindeutig vereinbart wurde. Wie der Versicherer sich hieraus verabschieden will, darf gespannt erwartet werden.
Im Zweifel wäre wohl ein Leistungsfall abzuwarten, der zu Unrecht abgelehnt würde. Letztlich würde eine Klage dann die Überprüfung der Vertragssituation – mit für Sie günstigem Ergebnis - erfordern

4)
Der Begriff „vorübergehend“ ist in der Tat schwammig und auslegungsbedürftig. Häufig wird auch die Formulierung „gewöhnlicher Aufenthalt“ verwandt. Als vorübergehend sind Umstände zu bezeichnen, die nicht auf unabsehbare Dauer angelegt sind. Ein Ende oder Ablauf steht bereits fest, lediglich der konkrete Zeitpunkt ist offen.
Bei den von Ihnen angedeuteten beruflichen Auslandsaufenthalten ist ebenfalls ein Befristung (Erreichen des Ziels, Beendigung eines konkreten Projekts, o.ä.) immanent. Bei Altersruhesitz im Ausland muss man von der Absicht eines dauerhaften und endgültigen Wohnsitzes dort ausgehen, wenn auch derartige Pläne sich aufgrund unerwarteter Umstände wieder ändern können. Entscheidend ist die Absicht, die Sie damit verbinden und verfolgen.

5)
Die private KV bildet Alterungsrückstellungen, um den im höheren Lebensalter anfallenden höheren Krankheitskosten entgegenzuwirken. Diese Maßnahme ist im Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen (VAG) in § 12a festgeschrieben. Diese Rückstellungen sind verzinslich anzulegen und in Höhe von 90% der Erträge dem Versicherungsnehmer z.B. für Beitragsentlastungen im Alter gutzuschreiben.

Bei einem Wechsel der Versicherungsgesellschaft nehmen privat Versicherte ihre Altersrückstellung seit dem 1. Januar 2009 nur im Umfang des Basistarifs mit. Dies gilt unabhängig davon, ob sie beim neuen Versicherer in einen Volltarif oder lediglich in den Basistarif wechseln. Damit ist ein Wechsel zu einem anderen Versicherungsunternehmen grundsätzlich nicht attraktiv. Die Alterungsrückstellung wird nur in voller Höhe bei einem Tarifwechsel innerhalb des bestehenden Versicherungsunternehmens mitgenommen. Privatversicherte, die den Anbieter wechseln wollen, müssen folglich auch immer einen Verlust der Alterungsrückstellung in Kauf nehmen.
Insofern rate ich von der angebotenen Aufhebung des Vertrages unbedingt ab, denn dies dürfte für Sie mit erheblichen Nachteilen verbunden sein. Neben Verlust eines Teils der Rückstellungen kommt eine völlig neue Einstufung beim neuen Versicherer auf Sie zu.


In § 204 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) ist das so genannte Tarifwechselrecht geregelt. Bei einem bestehenden unbefristeten Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt. Soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer allerdings für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen. Der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines Risikozuschlags und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart. Bei einem Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen Tarif kann der Versicherer auch den bei Vertragsschluss ermittelten Risikozuschlag verlangen.

Wechselt der Versicherungsnehmer innerhalb desselben Unternehmens in einen anderen Tarif, wird die Alterungsrückstellung aus dem bisherigen Tarif voll angerechnet. Mitgenommen wird aber nur der Teil der Alterungsrückstellung, der in Höhe der Leistungen aus dem Basistarif gebildet worden ist. Ein Wechsel zu einem anderen Versicherungsunternehmen wird dadurch nach wie vor erschwert.


6)
Im Rahmen der zunächst auf ein Jahr befristeten Anwartschaftsversicherung wurde der Tarif stark reduziert auf den so genannten Ruhensbetrag. Dieser ist so zu kalkulieren, dass die Verwaltungskosten gedeckt und die Alterungsrückstellungen plangemäß weitergeführt werden können.
Spätestens bei Abbuchung der nach 12 Monaten wieder regulären Tarife, hätten Sie zumutbar reagieren und entweder Fortführung der Anwartschaftsphase oder Einleiten einer weiteren veranlassen müssen. Da die Befristung und erforderliche Verlängerung vorab mitgeteilt wurde, kommt Ihnen hier die Verantwortung zu.
Den Informationspflichten des Versicherers auch nach §§ 1, 6 der Informationspflichtenverordnung (VVG-InfoV) ist genüge getan.

Eine komplette Erstattung für den Zeitraum der Doppelversicherung wird nicht zu erreichen sein. Analog zur Verlängerung der Anwartschaftsphase sind die Bestimmungen zur Kündigung heranzuziehen. Hiernach muss die gesetzliche Krankenversicherungspflicht innerhalb eines Zeitraums von drei Monaten ab Eintritt mitgeteilt werden, um eine rückwirkende Beitragserstattung auszulösen (§ 205 Versicherungsvertragsgesetz; VVG).
Die Belange des Versicherers sind hier zu beachten: Dieser hat Verpflichtungen aus einem wirksamen privaten Versicherungsvertrag zu erfüllen und in diesem Rahmen das Risiko, unabhängig von dem Bestehen einer gesetzlichen Versicherung in dem gesamten Zeitraum bis zur Kündigung Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung zu tragen. Die in dieser Zeit gezahlten Prämien sind die Gegenleistung dafür. Eine Kündigung mit Rückwirkung widerspricht daher nicht nur dem Wesen eines Dauerschuldverhältnisses, sondern gerade auch dem Inhalt des Versicherungsvertrages.
Die Rechtsprechung sieht dies selbst dann so, wenn der Versicherungsnehmer vom Eintritt einer gesetzlichen Versicherungspflicht keine Kenntnis hat.


Dem Versicherten steht also ein Rückzahlungsanspruch nicht zu, denn seine Kündigung wirkt gemäß § 205 VVG nicht auf den Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht in der GKV zurück, weil sie nicht innerhalb der Frist von drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht erklärt wurde.
Entsprechend sehe ich hier einen Dreimonatszeitraum nach Wiederaufleben des Vertrages, so dass die angebotene Rückzahlung durchaus kulant erscheint. Lassen Sie sich hierüber aber unbedingt vorher eine schriftliche Bestätigung geben, damit nicht unerwartete Nachteile durch Aufhebung, Wegfall der Rückstellungen u.a. entstehen. Die angebotene Aufhebung der Verträge und auch das kulante Angebot ohne ersichtliche Verpflichtung rechtfertigt durchaus eine gewisse Skepsis. Eventuell hat man die mit Ihnen vereinbarte Risikoerweiterung, die offenbar der aktuellen Praxis zuwiderläuft, erst jetzt wieder im Blickfeld und sucht nach einer Hintertür, um sich aus dem Vertrag zu lösen.



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