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Klage gegen Widerspruchsbescheid der Krankenkasse


Online-Rechtsberatung von Rechtsanwalt Thomas Nolting
Stand: 18.04.2013

Frage:

Ab November 2012 musste meine 84-jährige Mutter auf Forderung von zwei Ärzten nach einem Zusammenbruch und Aufenthalt im Krankenhaus im Alten-Pflegeheim untergebracht werden.
Seitdem kämpfe ich mit der Krankenkasse um Genehmigung der Pflegestufe I. Die 1. Begutachtung durch den MDK erbrachte folgenden Bedarf:
Zeitaufwand Grundpflege = 24 Min./Tag
Zeitbedarf Hauswirtschaft = 60 Min./Tag
Pflegestufe I wurde abgelehnt.

Nach Widerspruch, weil längst nicht alle Hilfen im Gutachten berücksichtigt wurden, erfolgt eine 2. Begutachtung mit folgendem Ergebnis:
Zeitaufwand Grundpflege = 26 Min./Tag
Zeitaufwand Hauswirtschaft = 60 Min./Tag

Auch hier wurde wiederum nicht auf meine Begründung des Widerspruches eingegangen, so dass ich mir Hilfe gesucht habe bei einer Dame, die selbst 8 Jahre lang beim MDK als Gutachterin tätig war. Diese hat die Begründung zum 3. Widerspruch sehr detailliert ausgearbeitet und kam zu folgendem Ergebnis:
Fremdhilfebedarf im Bereich der täglichen Verrichtungen = 78 Min.; damit wären alle Voraussetzungen für Pflegestufe I gegeben.
Diese wurde aber wiederum ohne auf meine Begründung einzugehen nach 4 Tagen abgelehnt.

Frage: Ist es sinnvoll, den Klageweg vor dem Sozialgericht zu beschreiben, wie mir auf Nachfrage bei der Krankenkasse angetragen wurde ?
Die Krankenkasse hat mir klipp und klar tel. mitgeteilt, dass sie vom Gutachten, welches für sie erstellt wurde, nicht abweichen würden.

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Antwort:

Nach Ihren Ausführungen scheint das vom MDK erstellte Pflegegutachten falsch zu sein.
Für die Beantwortung der Frage, ob sich gegen den Widerspruchsbescheid eine Klage lohnt, kommt es maßgeblich darauf an, belegen zu können, was konkret in dem Gutachten falsch ist. Wenn man in der Klage bzw. in den weiteren Schriftsätzen darlegen kann, dass die einzelnen Werte, die der MDK festgestellt hat, unzutreffend sind, muss ein neues Gutachten erstellt werden, was dann auf entsprechenden Beweisantrag von Gericht veranlasst wird.
Ohne das Gutachten zu kennen spricht allerdings einiges dafür, dass es tatsächlich falsch ist, wenn auch eine in diesen Angelegenheiten erfahrene Person dies bestätigt hat. Insoweit würde ich bereits daraus eine gewisse Erfolgsaussicht für eine Klage ableiten.
Die Krankenkassen hingegen halten sich in den meisten Fällen strikt an das Gutachten, ohne auf andere Argumente einzugehen. Insoweit gehen sie davon aus, dass die meisten Patienten wohl den Weg zum Sozialgericht scheuen oder einfach nicht das Geld dafür haben.
Im Übrigen ist das Widerspruchsverfahren dafür da, einen Bescheid auf seine Recht- und Zweckmäßigkeit zu prüfen. Indem die Krankenkasse in keinem der Widerspruchsbescheide auf Ihre Widerspruchsbegründung eingegangen ist, spricht viel dafür, dass sie von dem ihr grundsätzlich zustehenden Ermessen keinen Gebrauch gemacht hat, was allein bereits zur Rechtswidrigkeit des Widerspruchsbescheides führt (auch, wenn die Begründung nachgeholt werden kann).
Insgesamt würde ich Ihnen daher anhand der von Ihnen gelieferten Informationen dazu raten, den Klageweg zu beschreiten, da Ihnen jedenfalls bereits eine sachkundige Person eine entsprechende Berechnung des Fremdhilfebedarfes aufgemacht hat. Ob sich die dabei zugrunde gelegten Zeiten nachher im Prozess genau so durchsetzen lassen, kann ich nicht beurteilen. Hierüber wird, wenn das bisher bestehende Gutachten als fehlerhaft dargestellt wird, aller Voraussicht nach ein neues Gutachten erstellt werden.



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