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Krankenkasse: Antrag für Hörgeräte


Online-Rechtsberatung von N. N.
Stand: 25.08.2012

Frage:

Guten Tag, es geht um den Antrag an meine Krankenkasse, mir eine höhere Kostenzusage als den Standardzuschuss (ohne Eigenbeitrag, Geräte der unteren Preisklasse) für die Anschaffung von Hörhilfen zu gewähren. Die bei meinem HNO-Arzt und einem Akustiker vorgenommenen Hörtest haben jedoch ergeben, dass Geräte der unteren sowie der unteren mittleren Preisklasse nicht ausreichen, die Schwerhörigkeit für die Bedürfnisse des täglichen Lebens zu kompensieren. Daher habe ich mit Schilderung der Befunde und unter Berufung auf ein häufig zitiertes Urteil des Bundessozialgerichts an die Krankenkasse geschrieben, mir einen höheren Zuschuss zu gewähren; dies wurde jedoch von der Krankenasse abgelehnt.

Ich könnte Ihnen Anfang nächster Woche zur Info bzw. für die Vorbereitung eines Kostenvoranschlags zur Online-Rechtsberatung eine Kopie meines Antrags an die Krankenkasse und deren Antwort sowie meine Erwiderung hierauf (Entwurf, noch nicht abgschickt) per email zuschicken.

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Antwort:

Das einschlägige Gesetz ist § 33 Abs. 1 SGB (Sozialgesetzbuch) V *1).

Darin ausformuliert ist grundsätzlich ein Anspruch des Versicherten u.a. auch auf die Versorgung mit Hörhilfen.

Nach dem Gesetz kommt es darauf an, ob Sie als Versicherter „Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen“ gewählt haben, die „über das Maß des Notwendigen hinausgehen“.

Nur in diesem Fall hat der Versicherte die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.

In Ihrem Fall gehen nach den Umständen die Hilfsmittel wohl eher nicht über das Maß des Notwendigen hinaus. Dazu haben Sie bereits recht überzeugend argumentiert.

In diesem Rahmen gibt es günstige höchstrichterliche Rechtsprechung, namentlich des Bundessozialgerichts vom 23.01.2003 und vom 17.12.2009.

Noch höhere Autorität hat das in Ihrer Eingabe ebenfalls schon erwähnte Urteil des Bundesverfassungsgerichtes vom 17.12.2002, Az. 1 BvL 29/95.

Auf den von der Versicherung angegebenen Vertrag kommt es damit vermutlich nicht an.

Letztendlich wird es aber immer auf eine Abwägung zwischen dem Pauschalisierungsinteresse der Krankenkassen und dem individuellen Bedürfnis der Patienten ankommen.

In diesem Rahmen muss betont werden, dass der neuste Stand der Technik, soweit das zumutbar zur Verfügung gestellt werden kann, erwartet werden darf und man sich nicht mit drittklassigen Produkten abspeisen lassen muss.

Soweit ich informiert bin, wurde übrigens der Versorgungsvertrag durch die Bundesinnung der Hörgeräteakustiker zum 30. Juni 2012 gekündigt.

Bei der Recherche darüber bin ich auch auf eine ganz interessante Entscheidung des Bundeskartellamts vom 18. November 2011 Az. B3 134/09 gestoßen, in der der BIHA die Verwendung wettbewerbsbeschränkende Abreden gem. § 34 GWB verboten wird.

http://www.bundeskartellamt.de/wDeutsch/download/pdf/Kartell/Kartell11/Entscheidungen/B3-134-09.pdf

Ob der konkrete Vertrag davon betroffen ist, sollte noch überprüft werden. Hier wäre es sinnvoll, um Übermittlung einer Abschrift des – unterzeichneten – gültigen Vertrags zu bitten.

Weitere sehr gute, allerdings ausschweifende Argumentationsansätze finden Sie in der Beratungsrichtlinie des DSB (Deutscher Schwerhörigen Bund).

http://www.schwerhoerigen-netz.de/RATGEBER/HOERGERAETE/PDF/beratungsrichtlinie.pdf

Ich rege an, dass Sie eventuell noch ergänzende Unterlagen wie die fraglichen, von Ihnen erwähnten Testergebnisse zum Beweis/ Glaubhaftmachung Ihrer Angaben vorlegen, wenn das noch nicht geschehen ist.

Ich darf abschließend noch erwähnen, dass ich in dem Formulierungsvorschlag als Beweismittel ein Sachverständigengutachten mit angegeben habe, letztendlich kann diese Sachverhalte wohl nur ein Sachverständiger einigermaßen verlässlich bestätigen. Aus Kostengründen sollte überlegt werden, eventuell darauf zu verzichten.

Formulierungsvorschlag (wobei ich mir erlaube, Ihren Entwurf mit aufzunehmen):

Briefkopf

Betr. Az.

In obiger Angelegenheit lege ich gegen Ihren Bescheid vom …

Widerspruch ein.

Begründung

Der angefochtene Bescheid ist rechtswidrig und verletzt mich in meinen Rechten, denn nach § 33 Abs. 1 SGB V besteht ein rechtlich verbindlicher Anspruch auf Versorgung mit einem angemessenen Hörgerät. Dieser Anspruch ist nicht abhängig von Zuzahlungen.

Was den von Ihnen angegebenen Vertrag mit der BIHA anbelangt, so kommt es meiner Einschätzung wegen der klaren Gesetzeslage darauf nicht an. Zu beurteilen ist nach dem Gesetz der Einzelfall.

Vorsorglich bitte ich im Rahmen meines Rechts auf Akteneinsicht um Übermittlung einer aktuellen Abschrift der gültigen Version dieses Vertrags mit Angabe eines Datums. Ich habe Zweifel daran, ob der Vertrag überhaupt noch in einer derzeit gültigen Version besteht.

Meines Wissens wurden die fraglichen Rahmen- und Versorgungsverträge und die bisher praktizierte pauschalisierte Kostenübernahme durch die Bundesinnung der Hörgeräteakustiker (BIHA) zum 30. Juni 2012 gekündigt.

Das von mir zitierte Urteil des BSG aus 2009 ist auf den vorliegenden Sachverhalt anwendbar.

Ein Festbetrag für an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit entspricht nicht den vom Bundessozialgericht 2009 gestellten Anforderungen und kann daher nicht akzeptiert werden.

Konkret haben in den vorgenommenen Tests der HNO-Arzt und der Akustiker festgestellt, dass auf meinem linken Ohr ein hoher Verlust am Sprachverstehen besteht. Nach Angaben des Akustikers beträgt der Verlust 100%. Am linken Ohr liegt demnach hochgradige, „an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit“ vor. Es dürfte Ihnen bekannt sein, dass das linke Ohr bisher überhaupt nicht mit einem Hörgerät versorgt ist. Beim rechten Ohr beträgt die Minderung des Sprachverstehens etwa 90%.

Beweis/ Glaubhaftmachung: Vorlage der Testergebnisse Anlage 1
Beweis/ Glaubhaftmachung: Auskunft Hausarzt (Befreiung von der ärztlichen Verschwiegenheitspflicht in dieser Angelegenheit wird angeboten)

Die Tests haben ergeben, dass ein Ausgleich der Schwerhörigkeit weder am linken noch am rechten Ohr mit Hörgeräten der unteren sowie der unteren mittleren Preisklassen erzielt werden kann.

Beweis/ Glaubhaftmachung: Vorlage der Testergebnisse Anlage 1
Beweis/ Glaubhaftmachung: Auskunft Hausarzt (Befreiung von der ärztlichen Verschwiegenheitspflicht in dieser Angelegenheit wird angeboten)
Beweis: Sachverständigengutachten

Weil ich somit höherwertige (als zuzahlungsfreie) Geräte für das linke und das rechte Ohr benötige, ist Ihre Kostenzusage v. 18. Mai 2012 für zuzahlungsfreie Geräte demnach als Teilkostenerstattung zu werten und erfüllt nicht das im SGB V gebotene Sachleistungsprinzip.

Welche Sachlage das Bundessozialgericht zu seinem Urteil veranlasst hat, ist in dem Urteil selbst ausführlich erläutert und könnte gegebenenfalls auf dem Rechtsweg gegen Sie entschieden werden. Ich erkenne keinen Bezug zu dem von Ihnen zitierten „vertragslosen Zustand“, weshalb soll die Situation deshalb bei mir anders zu beurteilen sein? In dem zitierten Urteil heißt es vielmehr ausdrücklich: „Die Versicherten müssen sich nicht mit einer Teilkostenerstattung zufrieden geben“.

Gegen Ihren Entscheid v. 23. August 2012 lege ich dementsprechend Widerspruch ein und bitte um die volle Übernahme der Kosten für ein geeignetes Hörgerät der oberen mittleren oder, falls nötig, einer höheren Preisklasse, um beide Ohren ausreichend zu versorgen.

Fußnoten, Zitate von einschlägigen Gesetzestexten, Urteilen, weiterführende Literatur, Links im Internet etc.

*1) § 33 SGB V Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

….

Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.

(2) …

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 1 über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist. Abweichend von Satz 2 können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen.
(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.
(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43b Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung.

….



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