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Private Krankenkasse übernimmt Kosten für Medikament nicht mehr

Online-Rechtsberatung von Rechtsanwalt Alexander Peter Taubitz
Stand: 12.01.2012

Frage:

Unsere PKV will plötzlich die Kosten für ein Medikament, das ich seit einem halben Jahr erstattet bekommen habe nicht mehr übernehmen mit Hinweis auf "Nahrungs- und Stärkungsmittel". Es handelt sich um die chemische Substanz s-acetyl-gluthation das meine Frau, die an cfids (chron. Müdigkeitssyndrom) leidet, vom Arzt verordnet bekommt, da dies die Zellen nachweislich regeneriert.
Daher die Frage: Kann die PKV so einfach nach 6 Monaten plötzlich die Zahlung verweigern? Muss man sich nicht darauf verlassen können dass wenn bislang die Kosten übernommen wurden, diese auch zukünftig übernommen werden? Zumal es ein Urteil gibt das die Behandlung mit Gluthation als leistungspflichtig einstuft:

Das Chronische Müdigkeitssyndrom (Chronic Fatigue Syndrom CFS) ist seit vielen Jahren als Krankheit ungeklärter Genese anerkannt (Deutsches Ärzteblatt 02, 421 „Wenn das Leben nur noch eine Last ist“). Die Schulmedizin und die vom gemeinsamen Bundesausschuss vorgesehenen Behandlungsmethoden haben sich als meist wirkungslos erwiesen. Einzig der immunologische Behandlungsansatz nach ausführlicher Vermessung des individuellen Immunsystems und seiner Defekte scheint vorhersagbar zu heilen. Die Eignung des immunologischen Behandlungsansatzes ist im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit nach § 1 Abs. 2 Musterbedingungen der Privaten Krankenversicherungen bereits in der Zivilgerichtsbarkeit bejaht worden (OLG Karlsruhe, Urt. v. 24.04.03, 12 U 197/00, NJW-RR, 03, 1183 betreffend Immunglobulin, mitgeteilt von Dr. Lanz; LG Münster, Urt. v. 17.11.2005, 15 S 9/02). Nunmehr bejahen auch die Sozialgerichte die grundsätzliche Eignung dieses Behandlungsansatzes für dieses Krankheitsbild (SG Düsseldorf, Beschluss v. 01.10.07, S 4 KR 144/06 ER betreffend Glutathion; SG Dortmund, Beschluss v. 16.07.07, S 40 KR 106/07 ER, betreffend Flebogamma).

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Antwort:

Zunächst kann ich Ihrer Einschätzung bestätigen, dass es sich bei dem CFS tatsächlich um eine mittlerweile anerkannte Krankheit handelt, die sogar gemäß der Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10-WHO) klassifiziert wurde, nämlich mit der Klassifikation G93.3. In dieser Klassifikation befinden sich die Erkrankungen des Nervensystems und insbesondere die Erkrankungen des Gehirns.

Konkrete Therapie-Vorschläge gibt es in der Tat nicht, vielmehr richtet sich die Therapie nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalls.

Dementsprechend hat sich auch die Rechtsprechung zwischenzeitlich mit der Frage der Kostenübernahme der gesetzlichen und privaten Krankenkassen beschäftigt. Im folgenden möchte ich meine Ausführungen allerdings weitestgehend auf die privaten Krankenkassen beschränken, da Ihre Frau privat versichert ist und das System der Kostenübernahme bei den gesetzlichen Krankenkassen anders funktioniert als bei den privaten Krankenkassen und aus rechtlicher Sicht hier keine Rückschlüsse gezogen werden können. Denn das System der gesetzlichen Krankenkassen übernimmt die Kosten dann, wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist und der Gemeinsame Bundesausschuss die Therapie als notwendig eingestuft hat. Die privaten Krankenkasse übernimmt die Kosten der Behandlung dann, wenn sie aufgrund des Versicherungsvertrages und der zu Grunde liegenden Versicherungsbedingungen zur Kostenübernahme verpflichtet ist.

Das von Ihnen angesprochene Urteil des Oberlandesgerichts Karlsruhe hat festgestellt, dass der immunologische Behandlungsansatz im Rahmen der Musterbedingungen der privaten Krankenkassen grundsätzlich als medizinisch notwendig zu beurteilen ist. Dabei handelt es sich allerdings nicht um eine verbindliche Rechtsnorm, die für sämtliche Therapieformen zwingend Anwendung findet. Vielmehr hat das Gericht in diesem Fall offenbar entschieden, dass in dem dortigen Fall die Kosten der Behandlung mit Immunglobulin übernommen werden müssen. Bei Immunglobulin handelt es sich um ein mögliches Therapiekonzept von mehreren, welche zur Behandlung des CFS angewendet werden können.

Die von Ihnen angesprochene Behandlungsmethode mit s-acetyl-gluthation zählt nach meiner Kenntnis nicht zu den standardmäßig angewendeten Therapiekonzepten. Dies bedeutet zwar nicht von vorne herein, dass eine Kostenübernahme für diese Behandlung ausgeschlossen ist. Nach meinem Dafürhalten müsste hier aber im Streitfall noch sehr konkret argumentiert werden, weshalb die ansonsten üblichen Therapiekonzepte mit Immunglobulin, Hydrocortison, Rituximap o.ä. nicht wirksam sein sollen.

Zwar ist es zutreffend, dass es derzeit keine allgemein anerkannte Behandlungsmethode gibt. Dies eröffnet aber auf der anderen Seite nicht die Möglichkeit, - bitte entschuldigen Sie die etwas saloppe Ausdrucksweise - jedes Therapiekonzept zu Lasten der Krankenkasse abzurechnen.

Im Streitfall müsste daher sehr konkret argumentiert werden, was meiner Erfahrung nach nur mit massiver und fachkundiger Unterstützung von ärztlicher Seite zu bewerkstelligen ist. Erfahrungsgemäß wehren sich die privaten Krankenkassen gegen derartige Anträge auf Kostenübernahme sehr konsequent, so dass Sie damit rechnen müssen, die Angelegenheit gerichtlich entscheiden zu lassen. Erfahrungsgemäß stellen sich die Krankenkassen in solchen Fällen auf den Standpunkt, dass eine Kostenzusage einen Rechtsanspruch auf Kostenübernahme von anderen Patienten rechtfertigen würde, wodurch die Kosten der privaten Krankenkasse ins Unermessliche steigen könnten. Aus Verantwortung gegenüber der Versichertengemeinschaft sei diese Kostenzusage daher nicht möglich.

Von Patientenseite kann man dies mit nachvollziehbaren Gründen natürlich vollkommen anders beurteilen, insbesondere wenn - wie auch in Ihrem Fall - die Behandlung mit einem Medikament tatsächlich anschlägt und Erfolg versprechend ist. Gleichwohl bleibt vielen Patienten in einer solchen Situation die Klage vor dem Zivilgericht leider nicht erspart.

Zusammenfassend kann ich daher sagen, dass ich Ihnen von anwaltlicher Seite her durchaus raten würde, den Anspruch auf Kostenübernahme notfalls auch gerichtlich durchzusetzen. Insbesondere da die Krankenkasse die Kosten bereits für ein halbes Jahr übernommen hat, wird der Krankenkasse die Argumentation vermutlich eher schwer fallen. Allerdings können Sie sich auch nicht zu 100 % auf die von Ihnen angeführten Urteile verlassen, da diese die Rechtsfragen lediglich grundsätzlich regeln und eben jeder Fall individuell überprüft werden muss.



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