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Pflicht der Versicherung zur Aufklärung über besondere Bestimmungen

Online-Rechtsberatung von Rechtsanwalt Alexander Peter Taubitz
Stand: 28.05.2010

Frage:

In 2008 wurde bei der Firma A. eine Krankenversicherung für unseren Hund abgeschlossen. Der Vertrag wurde seinerzeit online abgeschlossen.

Mit Übersendung der Vertragsurkunde und den in der Urkunde aufgeführten Allgemeinen Versicherungsbedingungen fing der Vertrag in 2008 an zu laufen. Vereinbart sind in dem Vertrag die Erstattung von Vorsorgeleistungen, sowie sonstigen Kosten, die zu einer notwendigen Behandlung auf Grund einer Erkrankung, oder eines Unfalls zurück zu führen sind.

Laut Versicherungsurkunde sind im ersten Versicherungsjahr (2oo8) tierärztliche Behandlungen von maximal 600 € versichert. Jeder Jahr, in dem keine tierärztlichen Behandlungen in Anspruch genommen werden, steigt die Leistungsgrenze um 250 €.

Darüber hinaus zahlt die Versicherung bis zu 65 € im Laufe eines jeden Versicherungsjahres für sogenannte "Vorsorgeleistungen".

Weiterhin ist in der Urkunde die Vertragsgrundlage genannt:

"Versicherungsschutz besteht gem. den beigefügten Allgemeinen Bedinungen für die Haustier-Krankenversicherung (AHKV Stand 06/2007."

Gemäß den AHKV §2 Versicherte Gefahren und Kosten ist dort unter Nr. 1 aufgeführt:

"Tritt bei einem versicherten Tier eine Veränderung des Gesundheitszustandes auf, die eine tierärztliche Behandlung erforderlich macht, so ersetzt der Versicherer dem Versicherungsnehmer die durch Rechnung des Tierarztes nachgewiesenen und innerhalb der Vertragslaufzeit angefallenen Kosten im nach Tarif und Vertrag vereinbarten Umfang."

Leider findet sich in den Bestimmungen keine Definition von "Vorsorgeleistungen", bzw. "notwendige Behandlung", oder "Veränderung des Gesundheitszustandes".

Folgendes Problem hat sich nun ergeben:

Für die Jahre 2008 und 2009 habe ich alle durch den Tierarzt erhaltenen Rechnungen an die A. gesendet mit der Bitte, die Rechnungen auf enthaltene Vorsorgeleistungen zu prüfen und entsprechend zu erstatten. Dies hat auch ohne Rückfragen funktioniert, die eingereichten Rechnungen wurden erstattet.

Aktuell muss mein Hund eine Computertomographie über sich ergehen lassen, um eine Lungenembolie abzuklären. Also nahm ich vorab Kontakt mit der A. auf, um zu klären, inwieweit Kostenschutz bestünde.

Laut meiner Rechnung dürften wir in 2010 bei einer Leistungsgrenze von 1.100 € angelangt sein, da unser Hund in 2008 und 2009 keine tierärztliche Behandlung, sondern nur Vorsorgeleistungen in Anspruch genommen hatte (zumindest nach meiner Meinung).

Die A. monierte jedoch, dass die Leistungsgrenze immer noch bei 600 € liegen würde, da wir sowohl in 2008 wie auch in 2009 jeweils eine Rechnung über eine tierärztliche Behandlung eingereicht hätten (hier: Kürzung aller Krallen für 6,65 €).

Ich wurde darauf hin gewiesen, dass nicht nur die AHKV Bestandteil des Vertrages wären, sondern auch die Besonderen Bestimmungen. Diese wären mir beim Abschluss des Online-Vertrages im Internet angezeigt worden.

Hierzu folgende Fragen:

1. In meiner Vertragsurkunde steht lediglich die Bedingung für den Versicherungsschutz mit Bezug auf die AHKV. Können dennoch weitere Bestimmungen Bestandteil sein, wenn diese nicht genannt sind?

2. Die Gesellschaft hat mir diese Besonderen Bestimmungen nicht zukommen lassen. Hätte hierzu die Pflicht bestanden, oder ist das letzten Endes mein Problem?

3. Die Kosten für eine CT belaufen sich für den Hund auf ca. 800 €. Inwiefern ist die A. eventuell verpflichtet, dennoch die gesamten Kosten zu übernehmen, bzw. kann durch eine Rücküberweisung der angeblichen Behandlung eine Erhöhung der Leistungsgrenze erwirkt werden?

Zusammenfassend betrachtet ärgert es mich, dass man hier versucht, mit eingereichten Kleinstbeträgen Leistungen zu drücken. Fakt ist nunmal, dass ich darum gebeten habe, die erstattungsfähigen Vorsorgeleistungen zu zahlen.

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Antwort:

Sehr geehrter Mandant,

1. In Ihrer Vertragsurkunde steht lediglich die Bedingung für den Versicherungsschutz mit Bezug auf die AHKV. Sie fragen ob noch weitere Bestimmungen Bestandteil des Vertrages sein können, wenn diese nicht genannt sind.
2. Die Gesellschaft hat Ihnen diese besonderen Bestimmungen nicht zukommen lassen. Hätte hierzu die Pflicht bestanden oder ist dies Ihr Problem oder Risiko?
3. Die Kosten einer CT belaufen sich für den Hund auf ca. 800,00 € in wie weit ist die A. eventuell verpflichtet, dennoch die gesamten Kosten zu übernehmen bzw. kann durch eine Rücküberweisung der angeblichen Behandlung eine Erhöhung der Leistungsgrenze verwirkt werden?

Hierzu übersenden Sie mir die Email der A. Versicherung vom 26.02.2008 nebst den Versicherungsdaten sowie die AHKV mit Stand von 06/2007 sowie einen Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG).

Die ?Besonderen Bedingungen? waren in Ihren Unterlagen nicht beigefügt. Ich habe daher auf der Internetseite der A. recherchiert, ob diese dort veröffentlicht sind, konnte jedoch feststellen, dass zumindest unter der Bezeichnung ?Besondere Bedingungen? keine Informationen veröffentlicht sind. Allerdings gibt es dort ein so genanntes ?Produktinformationsblatt Gesundheitspass? in dem unter Vorsorgeschutz steht:

?Erstattung von Vorsorgemaßnahmen (Impfung / Wurmkur / Floh-/ Zeckenmittel / Gesundheitscheck) für Hunde und Katzen bis zur Leistungsgrenze von 100,00 € pro versichertem Tier und Versicherungsjahr. Im Vorsorgeschutz erbrachte Leistungen haben keine Auswirkungen auf den Leistungszuwachs?.

Unter Berücksichtigung dieser Angaben kann ich Ihre Fragen wie folgt beantworten:

1. Grundsätzlich werden nur diese Bedingungen Vertragsbestandteil, die auch tatsächlich in den Versicherungsvertrag mit einbezogen wurden. Dies ist zumindest bei den ?Besonderen Bedingungen? fraglich. Ihrer Kenntnis nach wurden Sie über diese Bedingungen bei Vertragsschluss nicht informiert. Die A. unterstellt, dass Sie beim Online-Abschluss über die Bedingungen informiert wurden. Beweispflichtig für diese Aussage ist die A. Versicherung, wobei nach derzeitigem Kenntnisstand aus Ihrer Sicht nicht nachzuvollziehen ist, ob Sie tatsächlich Kenntnis davon erhalten haben oder nicht. Zumindest die von Ihnen vorgelegten Unterlagen sprechen dafür, dass Sie über diese Bedingungen nicht informiert wurden.

Da sich die Versicherungsbedingungen der A. Versicherung zwischenzeitlich offenbar geändert haben, vermute ich, dass auch hinsichtlich der Einbeziehung dieser Besonderen Bedingungen eine Änderung eingetreten ist. Daher dürfte mit der aktuellen Internetseite der A. nicht mehr nachvollziehbar sein, ob zum damaligen Zeitpunkt eine ordnungsgemäße Aufklärung / Information erfolgt ist. Ob die Agila dies in einem möglichen Rechtsstreit nachweisen könnte, kann derzeit leider nicht beantwortet werden.

2. Grundsätzlich hat die A. die Pflicht, Ihnen die Besonderen Bedingungen des Versicherungsvertrages zukommen zu lassen, sofern diese in den Vertrag einbezogen werden sollen. Dies muss allerdings bei Vertragsschluss geschehen, eine spätere Zusendung bewirkt nicht die Einbeziehung der Besonderen Bedingungen in den Versicherungsvertrag.

3. Die Frage, ob die A. verpflichtet ist, die 800,00 € zu bezahlen richtet sich letztlich danach, in wie weit die Agila in den Jahren 2008 und 2009 Vorsorgeleistungen erbracht hat oder bereits Versicherungsleistungen erbracht hat. Ich gebe Ihnen insofern Recht, dass es für den Versicherungsnehmer aufgrund der vorliegenden Bedingungen unklar ist, welche Leistungen tatsächlich als ?Vorsorgeleistungen? gelten und welche nicht. Dies hängt damit zusammen, dass in den AHKV nicht definiert ist, um welche Leistungen es sich dabei handeln soll. Dies muss Ihnen als Versicherungsnehmer aber klar sein, da Sie ansonsten nicht beurteilen können, in welchem Umfang Ihnen Versicherungsschutz zusteht. Aus den oben zitierten ?Produktinformationsblatt Gesundheitspass? ergibt sich unter dem Stichwort Vorsorgeschutz eine klar Auflistung, welche Punkte zum Vorsorgeschutz gehören und welche nicht. Daher wäre zumindest in neu abgeschlossenen Versicherungsverträgen eine klare Abgrenzung geschaffen. Dies ist nach der derzeitigen Sachlage bei Ihnen offenbar versäumt worden. Denn Ihnen lagen diese Informationen nicht vor. Daher kann sich die Versicherung nach meinem Dafürhalten auch nicht auf Leistungsfreiheit bzw. Leistungsreduzierung berufen.

Hierfür spricht auch, dass Sie nach Ihren Angaben die Versicherung in den Jahren 2008 und 2009 darum gebeten haben, aus den übersandten Rechnungen lediglich die Vorsorgeleistungen abzurechnen. Dem ist die Versicherung offenbar nicht nachgekommen. Nach meiner Einschätzung hätte hier die Versicherung zumindest eine Pflicht getroffen, Sie ausreichend über den Verlust des Versicherungsschutzes bzw. des Aufstockungsbetrages zu informieren, zumal hierzu im Vorfeld bei Abschluss des Versicherungsvertrages keine ausreichenden Angaben gemacht wurden.

Natürlich kann man zu dieser Rechtsfrage auch anders stehen. Ich möchte daher ausdrücklich darauf hinweisen, dass ich Ihnen zwar in Ihrer Rechtsauffassung Recht gebe, jedoch nicht vorhersehbar ist, ob ein Gericht dieser Auffassung ebenfalls folgend würde, auch wenn vieles dafür spricht.

Da die Versicherung Ihnen ohnehin 600,00 € der Tierarztrechnung erstatten möchte, beträgt der streitige Betrag lediglich 200,00 €. Sofern die Versicherung tatsächlich die Leistung endgültig ablehnen sollte, haben Sie nur noch die Möglichkeit, die Versicherung auf Leistung (der noch ausstehenden 200,00 €) zu verklagen. Eine solche Klage müsste vor dem Amtsgericht geführt werden, was den Vorteil hat, dass Sie keinen Anwalt beauftragen müssen sondern sich selbst vertreten können. Im Falle des Unterliegens müssen Sie allerdings die Gerichtskosten und die gegnerischen Anwaltskosten übernehmen. Auf Grundlage des Rechtsanwaltsvergütungsgesetzes berechnet, bestehen bei einem Streitwert von 200,00 € pro beauftragtem Rechtsanwalt Rechtsanwaltskosten in Höhe von 89,25 € und Gerichtskosten in Höhe von 75,00 €. Daher ist das finanzielle Risiko eines Rechtsstreits selbst im Falle des Verlustes überschaubar. Für den Fall, dass Sie den Rechtsstreit vor Gericht gewinnen würden, wäre die A. verpflichtet, Ihnen die mit dem Rechtsstreit entstandenen Kosten in vollem Umfang zu ersetzen.

Sehr geehrter Mandant, ich hoffe, ich konnte Ihnen mit meinen Ausführungen weiterhelfen. Ich würde Ihnen vorschlagen, dass Sie zunächst nochmals die A. unter Zugrundelegung der obigen Argumentation zur Zahlung auffordern und hierzu eine angemessene Frist von ca. 3 Wochen setzen. Sollte die A. nach wie vor die Zahlung verweigern, müssten Sie die Entscheidung treffen, ob Sie den Rechtsstreit gerichtlich austragen wollen oder nicht.



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