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Nach einem Schlaganfall wurde ambulante Reha verwehrt


Online-Rechtsberatung von Rechtsanwältin Mandy Turowski
Stand: 08.12.2009

Frage:

Meine Mutter (78 Jahre) hatte einen Schlaganfall, nur durch das gezielte Vorgehen meines Vaters konnten die Schäden in Grenzen gehalten werden. Sie war innerhalb 1 Stunde im Krankenhaus und konnte gleich gezielt behandelt werden. Sie war 7 Tage auf der Intensivstation und anschließend 1 Woche auf Intensiv-Neurologie. Im Krankenhaus wurde sofort AHB Reha beantragt. Sie hat sich im Krankenhaus viel besser dargestellt als es ihr jetzt zu Hause geht. Sie muß sich überall festhalten beim Laufen, ist die Treppe schon mehrmals hochgestürzt, kann beim Erzählen die Worte nicht finden, hat Kreislaufprobleme, findet ihre Sachen nicht wieder, hat viel vergessen, ihr ist oft schwindlig. Das sind alles Probleme, die man ihr aber nicht ansieht. Jetzt soll sie zur ambulanten Reha.

Sie wird täglich abgeholt mit dem Auto und die 30 km früh 8.00 Uhr gefahren und abends wieder die Strecke zurück.Sie hat große Angst davor, weil es ihr nicht gut geht und hätte lieber eine stationäre Reha gehabt. Sie war bis jetzt nicht krank und vor 10 Jahren das letzte Mal zur Reha. Wir finden es eine Zumutung was man den älteren Leuten vorschlägt. Können wir etwas dagegen unternehmen und wie muß ein Widerspruch formuliert werden?

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Antwort:

Sehr geehrter Mandantin,

Grundsätzlich kann eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder Anschlußheilbehandlung nach § 6 BVO nur gewährt werden, wenn sie vor dem Antritt genehmigt worden ist.

Eine stationäre Rehabilitation ist beihilfefähig, wenn sie nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist und
- nicht durch andere ambulante Maßnahmen
- nicht durch eine ambulante Heilkur oder
- nicht durch eine ambulante Rehabilitation mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann.

Der behandelnde Arzt / Ärztin hat bereits im Rahmen der Verordnung überprüfbar zu begründen, warum die beantragte stationäre Rehabilitation nicht durch eine der oben genannten Maßnahmen ersetzt werden kann. Im Genehmigungsverfahren hat der Amtsarzt / die Amtsärztin die ärztlichen Ausführungen zu überprüfen und ggfs. zu bestätigen. Die stationäre Rehabilitation muss in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung durchgeführt werden, die die Voraussetzungen nach § 107 Abs. 2 SGB V erfüllt. Eine stationäre Rehabilitation kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage von der Beihilfe genehmigt werden, es sei denn, eine Verlängerung ist aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich.

Bitte beachten Sie die Fristen!!:
Nach § 6 BVO ist eine Anerkennung der Beihilfefähigkeit für die Durchführung einer stationären Rehabilitation nur zulässig, wenn im laufenden oder in den 3 vorangegangenen Kalenderjahren nicht bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitation, stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur (§ 6a BVO) oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme (§ 7 BVO) durchgeführt worden ist.
Von der Einhaltung der Frist darf nur abgesehen werden, wenn der zuständige Amtsarzt/Amtsärztin dies aus zwingenden medizinischen Gründen (z.B. schwere Krebserkrankung, HIV-Infektion, schweren Fällen von Morbus Bechterew) für notwendig erachtet.

Wichtiges zu den Kosten!!:
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Behandlung sind in Höhe der aktuellen Pauschale beihilfefähig, die die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit einem Sozialversicherungsträger vereinbart hat.
Der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschalsatz der Rehabilitationseinrichtung umfasst sämtliche Kosten für Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Leistungen, ärztlich verordnete Heilbehandlungen und ähnliches.
Werden daher neben der vorgenannten vereinbarten Pauschale weitere Kosten für
- ärztliche Leistungen (z.B. für die Behandlung durch die Chefärztin oder den Chefarzt),
- Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen und
- ärztlich verordnete Heilbehandlungen - soweit sie beihilfefähig sind -
in Rechnung gestellt, ist die vorgenannte Pauschale um 30 v.H. zu kürzen; der Restbetrag ist beihilfefähig.

Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes der Einrichtung, höchstens 104 Euro täglich beihilfefähig.
Mehrkosten für ein Zwei- oder Einbettzimmer sind nicht beihilfefähig.

Der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarte aktuelle Satz ist von der oder dem Beihilfeberechtigten durch eine Bescheinigung der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nachzuweisen. In der Bescheinigung sind die Vertragspartner, das Vertragsdatum und die vereinbarte Pauschale in eindeutiger Weise zu benennen.

Wird die Preisvereinbarung der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit einem Sozialversicherungsträger nicht vorgelegt, sind die Aufwendungen für ärztliche Leistungen, Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen, der ärztlich verordneten Heilbehandlungen ? soweit sie beihilfefähig sind -, für das amtsärztliche Gutachten sowie den ärztlichen Schlussbericht beihilfefähig. Daneben kann ein Zuschuss in Höhe von 30 Euro gewährt werden.

Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für amtsärztliche Gutachten, Kurtaxe und den ärztlichen Schlussbericht.

Zu den Kosten für Hin- und Rückfahrt einschließlich der Gepäckbeförderung wird in der Regel ein Zuschuss von 50 Euro gewährt. Dieser kann jedoch von Bundesland zu Bundesland variieren und muss vorher erfragt werden!
Bei einer durch den Amtsarzt/ der Amtsärztin festgestellten notwendigen Behandlung z.B. in einem Ort außerhalb Nordrhein-Westfalens wird ein Zuschuss von 100 Euro gewährt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz außerhalb von NRW werden pauschal 100 Euro, höchstens aber die tatsächlichen Kosten erstattet, die von der oder dem Beihilfeberechtigten nachzuweisen sind. Treten mehrere Personen die Rehabilitationsmaßnahme gleichzeitig mit einem privaten Personenkraftwagen an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 % und für den/die Mitfahrer zu jeweils 50 % gewährt. Ist die Hin- und Rückfahrt nur im Krankenwagen möglich, so sind diese Kosten beihilfefähig, wenn sie unvermeidbar sind und die Fahrt im Krankenwagen ärztlich verordnet worden ist.

Hinweise zur Antragstellung
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme ist, mit einem aussagekräftigen ärztlichen Attest, das auch die eingangs genannten Aussagen enthalten muss, bei der Beihilfestelle rechtzeitig, d.h. spätestens 2 Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme, zu stellen. Der Antrag sollte folgendes enthalten:
- Angaben zur / zum Beihilfeberechtigten
- Angaben zur Patientin / zum Patienten
- beabsichtigter Zeitraum und beabsichtigte Einrichtung
- Angaben zur Erreichbarkeit, Telefon, Fax, E-Mail Adresse.

Abrechnung
Aus Gründen der Fürsorgepflicht mache ich Sie vorsorglich darauf aufmerksam, dass die Mehrzahl der privaten Versicherungen in ihren Quotentarifen keine Leistungen für stationäre Rehabilitation vorsehen. Die Beihilfe darf zusammen mit der erbrachten Leistung einer Kranken- oder Unfallversicherung sowie den Leistungen aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen die dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen nicht übersteigen.

Die Maßnahme ist mit einem Beihilfeantrag abzurechnen. Dem Beihilfeantrag sind beizufügen
- der ärztliche Schlussbericht,
- alle Kostenbelege,
- eine Bescheinigung der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung über eine aktuelle Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, aus der die Vertragspartner, das Vertragsdatum und die vereinbarte Pauschale in eindeutiger Weise hervorgehen und
- ein Erstattungsnachweis der Krankenversicherung.

Bei vorliegender Anschlussheilbehandlung:
Für die Anschlussheilbehandlung gelten die gleichen Regelungen wie für eine andere stationäre Rehabilitation. Abweichend davon gilt jedoch
die behandelnde Krankenhausärztin oder der behandelnde Krankenhausarzt bescheinigt die Notwendigkeit der Anschlussheilbehandlung,
die Behandlung muss spätestens 1 Monat nach der stationären Krankenhausbehandlung begonnen werden,
Aufwendungen für Arzneimittel, die die Einrichtung verordnet bzw. verabreicht, sind neben der Pauschale beihilfefähig.
Bei einer ambulant durchgeführten Chemo- oder Strahlentherapie gilt eine anschließend notwendige stationäre Rehabilitation ebenfalls als Anschlussheilbehandlung. In dringenden Fällen kann die Anschlussheilbehandlung auch nachträglich genehmigt werden, wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind.



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